重症患者侵袭性真菌感染 诊断与治疗指南PPT.ppt

正常生理解剖结构所构成的功能性保护屏蔽，包括体表屏障、血脑屏障、血胎屏障等，能抵御病原生物侵入。免疫屏障（immunological barrier）是防御异物进入机体或机体某一部位的生理解剖学结构，是发挥非特异性免疫功能的重要方面，被称为机体的“第一道防线”。其中包括外屏障：皮肤、呼吸道黏膜、消化道黏膜和泌尿生殖道黏膜；内屏障包括血脑屏障及胎盘屏障。 由于患者机体免疫功能降低或抗生素的不合理使用,导致人体正常菌群中的真菌或污染真菌引起感染,这些真菌叫机会致病真菌,也称为条件致病真菌。 * * 1. 确诊: 除了具备危险因素、临床特征和微生物证据以外，无菌组织标本的组织病理学、细胞学或直接镜检可见酵母或菌丝，或者无菌组织培养获得阳性结果。 2. 拟诊: 既有危险因素，也有临床特征表现，同时还有微生物学诊断依据。 3. 疑似: 既有危险因素，也有临床特征表现，但是没有真菌学诊断依据(包括微生物学检查和组织病理学检查)。 * 积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。 已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整性。加强对ICU环境的监控，进行分区管理，建立隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留，并加强病房的通风。 * 对存在免疫功能抑制的患者，预防用药可减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率亦表现出下降趋势。 在ICU中，对存在免疫功能抑制的患者（有高危因素的粒细胞缺乏患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植与胰腺移植患者；高危的HIV感染患者）需进行预防治疗，预防治疗应持续到完全的免疫抑制治疗结束，或持续到免疫抑制已出现缓解。 ICU内有部分患者，如机械通气时间超过48h，预期在ICU内停留时间超过72h；吻合口漏；感染性休克患者等，均为IFI的高危人群。有研究显示，靶向预防治疗能降低真菌感染的发生率。但近期的Meta分析显示，预防性用药虽降低了真菌感染的发生率，但未能改善预后，且同时存在耐药、花费增加的问题。由于实施预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药的危险，故尚需进行更大规模的试验来明确预防用药的获益人群。 * 药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。 关于经验性治疗的研究目前主要集中在持续发热的中性粒细胞减少症患者。对于这类患者应用唑类、棘白菌素类及多烯类药物，临床症状改善明显。 * 对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。其重要意义在于尽可能降低不恰当的经验性治疗所致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加的可能性。 抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步。 抢先治疗的药物选择应依据检测到的真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发。 * 大部分侵袭性曲霉感染的患者多为拟诊或临床诊断，少数患者能确诊。由于其诊断困难，易出现治疗不足或治疗过度。 （三）免疫调节治疗 包括胸腺肽α1（thymosinα1）、IL、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输注等。免疫调节治疗的目的是增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等。 （四）外科治疗 有些IFI需要行外科手术治疗，如曲霉肿，外科摘除是明确的治疗方法；对鼻窦感染的治疗应联合药物与外科方法，外科清创术与引流在治疗中十分重要；对心内膜炎患者应行心脏瓣膜置换手术，且术后要实施药物治疗。 * 几乎所有的唑类抗真菌药均有肝脏毒性，但目前尚缺乏ICU患者使用唑类药物发生肝功能损害的大规模临床调查。 Ccr：80～120ml/min；计算公式为：Ccr= U×V/P（ml/min）； V：每分钟尿量（ml/min）=全部尿量（ml）÷（24×60）min； U：尿肌酐，umol/L P：血肌酐，umol/L 肾小球损害程度： Ccr 51～70 ml/min为轻度损害 50～31 ml/min为中度损害 30 ml/min为重度损伤 20 ml/min为肾功能衰竭 10 ml/min为终末期肾衰 内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系。 血浆半衰期(T1/2) 是指血浆中药物浓度下降一半所需的时间，其长短可以反映药物消除的速度。血浆半衰期是临床确定给药间隔长