颈椎外伤临床分类及治疗原则PPT.ppt

唐都医院神经外科 李维新 tangdunaowai@163.com; 而随着交通发展及人们社会活动的不断增加，颈椎外伤的患者逐渐增多，神经外科医生借助手术显微镜和双极电凝可以对这一区域进行更为精确细致的操作，从而更好的保护周围重要结构，减少术中出血，将手术并发症降至最低; 1983年，Denis在二柱理论的基础上创立了三柱理论，强调韧带对脊柱的稳定作用，分别为： 前柱，前纵韧带、椎体前半部和相应的椎间盘及纤维环 中柱，椎体后半部及相应的椎间盘和纤维环、后纵韧带、椎管 后柱，椎板、黄韧带、棘上和棘间韧带、棘突等脊柱附件; 临床上，急性颈椎损伤的致伤力并非像实验研究那样可进行确切控制和直接观察，仅能根据病史、临床表现和放射学证据推测其主要致伤力，并按照类似实验研究中各种单纯外力所致的损伤类型进行归类。此分类方法虽较繁琐，但有助于对损伤机制的充分理解和治疗方法的正确选择;Ⅰ度：椎体不对称性压缩骨折，加上同侧椎弓骨折，椎体在前后方向无移位。在断层片上显示关节突骨折和椎弓骨折。 Ⅱ度：椎体一侧压缩，伴同侧椎弓骨折，椎体在前后方向有移位。后侧韧带复合损伤，对侧关节突撕脱骨折。偶尔有一侧椎体压缩，而对侧椎弓撕脱骨折;Ⅰ度：椎体上下软骨板骨折，具有吸杯状畸形。韧带无损伤 Ⅱ度：椎体上下软骨板骨折伴有吸杯状畸形，骨折线通过椎体，但其移位甚微 Ⅲ度：椎体骨折移位，椎体后缘骨折片可进入椎管，椎弓、韧带可无损。有的粉碎性骨折合并韧带损伤;伸展压缩型颈椎损伤分度 ;Ⅰ度：前侧韧带复合损伤，椎体横行非变形骨折。X线显示损伤节段的椎间隙明显增宽。 Ⅱ度：前后韧带复合损伤，损伤节段上一椎体后移位进入椎管。此型损伤常有自然复位。X线显示移位轻微，少有超过3mm者;牵张屈曲型颈椎损伤;寰枢关节脱位 寰枢关节脱位分为直向脱位和旋转脱位两型,每一型中又分4~6个亚型。 1. 寰枢关节直向脱位 分为6个亚型。Ⅰ型：寰齿间隙 ADI(atlas-dens interval)在3~5mm之间(儿童在5~7mm之间)的寰椎直向前脱位。主要病理改变为单纯寰椎横韧带断裂。由于此平面脊髓有约1cm的缓冲间隙,故脊髓一般不会受压,临床一般无症状。Ⅱ型：寰齿间隙(ADI)在5~ 10mm之间的寰椎直向前脱位,其主要病理改变为除寰椎椎横韧带断裂外,尚有翼状韧带断裂,脊髓可能受压。Ⅲ 型：寰齿间隙(ADI)超过10mm的寰椎直向前脱位,主要病理改变为寰枢之间的一切韧带均断裂,脊髓必然受压。 Ⅳ型：不伴齿状突骨折的寰椎直向后脱位。其病理改变为寰椎前弓跨跃齿突尖向后移位,脊髓在寰椎前弓后缘与枕骨大孔后缘或枢椎椎板之间受卡压。Ⅴ型：伴齿状突骨折的寰椎前脱位,其病理改变为齿状突骨折近端处后方的脊髓有效间隙(space available for the spinal cord,简称SAC)减少, 脊髓易受压损伤,但较后脱位相对为轻。Ⅵ型：伴齿状突骨折的寰椎后脱位,其主要病理改变为齿状突骨折后其远折端向后移位,以致脊髓后方的有效间隙明显减少,相邻颈髓受压,病死率以及四肢瘫痪率较高。 2. 寰枢关节旋转脱位 按Fielding分型法〔9〕分为4个亚型。Ⅰ型：寰椎以齿状突为旋转轴心,一侧寰椎侧块向前旋转, 另一侧块向后旋转,寰椎横韧带完整,寰齿间隙(ADI)正常。Ⅱ型：寰椎横韧带破坏,以一侧寰枢椎间关节为旋转轴心,另一寰椎侧块向前旋转移位,ADI在3~5mm之间。Ⅲ型：为Ⅰ型的加重状态,寰椎双侧关节面均向前移位, 两侧移位程度不同,ADI大于5mm(图2Ⅲ)。Ⅳ型：为一侧寰椎侧块向后旋转移位,通常伴有齿状突骨折;手术时机 手术入路的选择 伴有滑脱和交锁的处理 脊髓坏死组织的清除;建立脊柱外伤临床路径; “受伤后3-7天是机体应激反应最强的阶段，此时手术并发症和死亡率高”;颈纹、舌骨对切口设计的帮助;病例1;病例2;融合后造成后凸—椎间盘置换---韩国作者;是否有必要做动态摄片、MRI;病例3; 颅骨牵引结合早期颈前路复位内固定治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁是相对安全有效的治疗方法，但是很多患者难以耐受，目前我们多采取术中以头架牵引; 滑脱伴绞索的患者，采用后路去除绞索关节上、下脚，侧块或椎弓根螺钉牵拉复位，部分联合前路椎间融合;病例4;病例5;病例6; 椎体滑脱3度以上并伴有侧块关节绞索的患者，不建议从前路牵开复位，由于牵开力线的问题，必须要大于绞索关节高度的牵开才可以使关节复位，在这样的牵开过程中，脊髓的挫伤势必加重，造成更为严重的高位脊髓损害，后果非常严重;病例7;病例8; 切开硬脊膜和软脊膜，清去髓内积血和坏死物质，做脊髓内减压，有利于改善损伤段脊髓的血液循环，阻止其损伤的病理过程，有研究报道可以促进截瘫恢复；但对手术时间有要求