髓内钉应用的基本原则PPT.ppt

应用髓内钉治疗四肢骨折已有相当长的历史，早在100多年前，就有人用不同的材料的棒状物进行过动物实验和临床观察，如象牙和牛骨。1918年，Hey-Groves最早报告利用金属髓内钉固定治疗股骨干骨折。为了解决髓内钉抗旋转能力差及易滑出的缺点，1953年德国的Kühts cher医生设计并使用了第一枚交锁髓内钉，其以适应证广、创伤小、固定可靠、利于愈合、功能恢复快等优点在四肢骨折的治疗中得到广泛应用，在肱骨干、股骨转子间和股骨髁间骨折的应用也越来越多。 在骨折愈合过程中，内固定物的目的在于将作用于骨折一端的力传导到另一端，髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式(central internal splint)固定。它不同于钢板螺钉的偏心式固定，对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。 髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。其对骨折块骨膜和骨折端软组织血运干扰小，避免了不必要的植骨，手术时间短，出血少，感染率低，对患者全身影响小。 正常皮质内2/3的血供来自于髓内血管，1/3血供来自骨膜血管，无论扩髓与否髓内钉都会干扰骨内膜血运，扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率，同时扩髓可产生大量具有骨诱导作用的骨碎屑，利于骨折愈合。研究表明非扩髓髓内钉术后骨内膜血运恢复迅速，扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉的腔隙再生。扩髓也可以使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈合。扩髓手术时间较长，出血量增多，增加了感染和栓塞的机会，对开放骨折、多发伤、复合伤等要慎用。 扩髓的优点: 1)扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性; 2)扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率; 3)扩髓后骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合。 非扩髓髓内钉与扩髓髓内钉相比有以下优点: 手术时间短、出血少、对有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜的血运。 是否在胫骨髓内钉治疗中采用扩髓技术，目前意见尚未统一。在比较扩髓与非扩髓的疗效时，哪种技术有明显的优势也无定论。多数认为应用非扩髓髓内钉固定，骨愈合时间延长，同时断钉的可能性增加。目前大多数学者建议采用非扩髓髓内钉治疗开放性骨折及伴有严重软组织损伤的四肢骨折。 骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监视下闭合完成。切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，延迟愈合和感染相对多见，而且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。所以我们主张尽可能采用闭合复位。但闭合复位髓内钉固定相对较难，尤其是粉碎性骨折，畸形愈合可能性大。可利用牵引复位器复位，或于骨折平面做小切口撬拨复位，以便穿过导针或主钉，从而最大限度减少对骨折端血供的干扰。对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移位较大的骨折块可以考虑手术切开复位。 所谓静力固定动力化就是去除交锁髓内钉近端或远端锁钉，通常在术后6～12周进行。许多学者发现由于髓内钉锁孔与锁钉之间的微小空隙可以刺激骨折端骨痂生长，采用静力锁定髓内钉治疗长管骨骨折患者中极少需行动力化，而且愈合率很高，取钉后再骨折率低。静力锁定髓内钉产生非常小的应力遮挡，因此，当前多提倡不常规行动力化，除非骨折在6个月内没有愈合。对于骨折术后6～8个月未愈合者，通常采用原位植骨或更换扩髓髓内钉并动力化，但可能造成肢体短缩或畸形愈合。 动力化可以作为促进骨折愈合的手段。因其可能导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行。 首先，肱骨干骨折的手术治疗适应证为:骨折合并血管神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。固定方式为钢板内固定及髓内钉内固定。以AO动力加压钢板为代表，其抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢固，但钢板内固定术手术创伤大、感染机率多，尤其对桡神经的损伤，可达 16%（术后取钢板操作难度大，损伤桡神经的风险大）。髓内钉技术使手术创伤降低，保护了骨的血运，减少了并发症的发生。现代肱骨交锁、自锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固，失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼。 力学优势 股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形，经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，能防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定和坚固性。既能有效固定又能早期活动，比起钢板内固定，有其独特的优越性。 股骨髁上骨折是一种严重的骨折，处理较困难：一是复位困难、二是难以达到坚强内固定的要求。所以骨