感染性心内膜炎一例SJTemplatePPT.pptVIP

急性感染性心内膜炎诊治一例;病 历 资 料 _ 基 本 情 况;病 历 资 料 _ 现 病 史;病 历 资 料 _ 既 往 史 及 其 他;病 历 资 料 _ 辅 助 检 查;入院初步诊断:  急性心肌炎 心源性休克 肺内感染 肾功不全 低钾血症;诊 治 经 过（续）;;诊 治 经 过（续）;诊 治 经 过（续）;诊 治 经 过（续）;;诊 治 经 过（续）;;诊 治 经 过（续）;诊 治 经 过（续）;;诊 治 经 过（续）;;诊 治 经 过（续）;诊 治 经 过（续）;预 后 随 访;感染性心内膜炎——病因与发病Infective Endocarditis（IE）;急性IE特征： 中毒症状明显； 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏； 感染迁移多见； 病原体-金葡菌 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力;心内感染和局部扩散（1）赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小可不足1mm，大可阻塞瓣口。（2）赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。（3）感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。 赘生物碎片脱落致栓塞，可形成细菌性动脉瘤 血源性播散，菌血症持续存在，形成迁移性脓肿 免疫系统激活，引起脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎和微血管炎;发热 最常见症状，弛张热， 39°C，午后和晚上高 心脏杂音 80-85%，瓣膜损害所致的新的和增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全（AR）多见 心力衰竭 最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生（75%），其次为二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%），突发心力衰竭者较常见 肾损害 见于大多数患者 ，急性患者可有肾动脉栓塞和肾梗死，亚急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（可致肾衰竭）;诊断IE的两大基石： 血培养 超声心动图 ;血培养是诊断IE的基石，药敏试验结果为治疗提供依据 血培养方法：（1）急性患者应在入院后3h内，每隔1h1次共取3个血标本后开始治疗（2）如结果不明且患者病情允许，可考虑暂停抗生素并重复血培养 血培养阴性率2.5~31~64%，常见原因：（1）临床已用抗生素治疗，如2周内用过抗生素（2）采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率;超声心动图主要征象 包括赘生物、脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔 TTE敏感度40~60%，可检出赘生物 TEE敏感度90~100%，可检出5mm的赘生物 已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂、严重瓣膜钙化、人工瓣膜者及赘生物2mm或无赘生物者，超声诊断较难;药物治疗原则：早期 足量 静脉 广谱 敏感 抗生素 外科治疗适应证：IE早期手术三大主要指征：（1）由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭（2）难治性感染，尽管积极抗生素治疗，仍有持续感染（7~10d）、局部难治性感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘管、较大赘生物）（3）栓塞事件，与心内赘生物迁移有关，脑、脾常见栓塞部位，赘生物的大小和活动性是新发栓塞事件最重要的独立预测因素，赘生物10mm栓塞风险明显增高;神经系统栓塞事件：20~40%脑卒中、出血性脑卒中、TIA、隐性脑栓塞、症状或无症状性感染性动脉瘤、脑脓肿、脑膜炎、中毒性脑病等 金葡菌引起的神经系统并发症更常见，死亡率高 感染性动脉瘤、急性肾功能衰竭（ARF）、风湿热、脾脓肿、心肌心包炎也较常见 ;复发率：2.7~22.5%复发：同种病原微生物感染间隔6月者再燃：非复发界定 复发常见原因：初始疗程不够、抗生素选择欠佳、持续局部感染 心衰：预后不良因素中以心力衰竭最为严重，其他包括主动脉瓣损害、肾衰竭、G-杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年等 病死率与生存率：近远期病死率仍较高，未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡，死因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染10年生存率：60~90%  ;最有效措施： 良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查 对于最高危牙科操作时需要使用抗生素预防IE的最高危患者，主要靶目标是口腔链球菌，推荐操作前30-60分钟内预防使用抗生素 无菌操作： 任何静脉导管插入或其他有创性操作 预防性使用抗生素预防IE： 仅限于最高危患者， 尚无RCT证据支持，较