保险 人伤常见问题的探讨 (保险人伤的鉴定.理赔.审核).pptVIP

相关问题的适用的法律依据 1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号； 2、《中华人民共和国侵权责任法》 2010年7月1日开始生效； 3、《安邦财产保险股份有限公司机动车保险条款》； 4、《机动车辆道路交通事故强制责任保险条款》； 5、《中华人民共和国保险法》； 6、《中华人民共和国道路交通安全法》及其《实施条例》； 7、《道路交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）； 8、《交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002）； 9、《人体损伤程度鉴定标准》； 10、《人身伤害受伤人员误工损失日评定准则》； 11、伤者就诊所在省份《职工基本医疗保险用药名录》； 12、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》； 13、《中华人民共和国婚姻法》； 14、《中华人民共和国民法通则》； 15、《中华人民共和国民事诉讼法》； 16、《中华人民共和国继承法》； 17、《中华人民共和国仲裁法》； 18、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》； 19、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》； 20、《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》； 21、《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180—1996）； 22、《中华人民共和国合同法》； 23、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见； 24、相关的其它法律法规。 25、总公司OA或相关指导性文件 简介人伤审核标准及依据 保险人伤理赔概述 一、保险合同关系 第一是被保险人与伤者之间的民事关系 第二是被保险人与保险公司之间的合同关系； 二、补偿原则 保险法四大原则：最大诚信原则、保险利益原则、损失补偿原则、近因原则。 三、《司法解释》 全称《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》， 2010年7月1日出台《侵权法》； 理赔工作？ 《道交法》 《道路交通处理办法》 《司法解释》 它是目前处理道路交通事故人身损害赔偿的非常重要的一部法律文件，《司法解释》所规定的赔偿项目才是我们按照保险合同的约定要进行赔偿的内容。 《司法解释》总共规定了医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，康复费、后续治疗费，丧葬费、死亡补偿费、处理事故人员误工费，以及精神抚慰金这几种赔偿项目；诸如鉴定费非司法解释所规定的项目是不在我们赔偿范围以内。 关于医药费问题的答疑 医疗费的概念：是指道交通事故发生后，由于造成一定的人身伤害，为恢复健康需要，就医诊治所必须的费用。 医药费的计算主要以“必须”为其标准，所谓“必须”解释上应以合理为必要！ 再从《司法解释》这样规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。这里不难看出，审核医药费必需要审核其必要性和合理性！ 误区： 受害人在什么情况下花费的医药费构成合理呢？ 应当根据具体情况确定，例如：交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品，超过医疗通知的出院日期而拒不出院，擅自在指定医院以外多处就医，治疗非交通事故损伤或疾病所花医药费，便不在交通事故损害赔偿的医药费范畴，原则上予以剔除，特殊情况特殊对待！ 最多的问题非医保用药的问题 国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》所附《药品目录》和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的《乙类药品目录》进行审核，对《药品目录》外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析，注意区分甲类、乙类、丙类药，其中生活附加费：取暖费、空调费等不予赔付。 解释关键词：公费医疗、医保目录、条款，例如 误工费问题的答疑 误工费的概念：是指事故发生后，受害人需接受诊治，以恢复健康，以及无法正常参加工作或者从事日常的经营活动，因此而造成经济收入的减少，由负有责任的一方按一定的标准，对该项减少的收入给予的赔偿。 《司法解释》规定：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证