精选个案护理报告书写及其例子.doc

个案护理报告?书写及其例子? 湘雅医学网(www.xiangy?a.cc)　　核心期刊·推荐发表　　全国最受欢迎?的医学期刊网? 更新时间：2010-11-05 13:01 个案护理报告?写作要求及格?式 个案护理报告?是针对护理专?业学生在临床?实习过程中自?己亲自护理过?的一例或一类?疾病的病例报?告，这个病例一定?是自己印象深?、收获大，甚至对自己人?生都有深远影?响的案例，可以是成功的?经验，也可以是失败?的教训，对自己今后从?事护理工作具?有特殊意义。 一、个案护理报告?内容 （一）报告封面 报告封面含题?目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参?考文献 1. 文题? ?选题恰当，文题一般不超?过20字。 2. 作者?? 包括姓名，如“李芳”。 3. 病例介绍 内容包括：①患者一般情况?及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及?既往史；③治疗护理过程?及其效果。 4. 护理措施及依?据? 详细介绍患者?在住院期间采?取的所有护理?措施及采用此?护理措施的原?因。 5. 护理体会 总结该病例护?理成功的经验?和失败的教训?，可以是自己在?临床工作中做?错的或做得好?的一件事、带教老师的某?种行为、言语等带给自?己的思考和影?响；也可以是在临?床护理中获得?的新知识和新?观点，具有临床改进?和提升护理服?务品质、指导临床实践?的重要意义。 6. 参考文献?? 在正文中引用?过的参考文献?，采用“顺序编码制”，在引文最后一?字的右上角用?方括号标注阿?拉伯数字角标?，在正文最后按?“温哥华格式”著录参考文献?的目录（如无参考文献?可以不写）。 （三）成绩评定表 成绩评定表包?括指导教师评?语、专业教师评审?意见。 二、个案护理报告?打印要求 论文封面及文?稿一律大16?开纸（A4规格的复?印纸）打印，页码居中打印?页码，左侧装订，正文段落行距?1.5倍。 （一）报告封面 以护理系网上?下载为标准打?印 （二） 报告前置部分? 1、文题项? 用3号黑体字?打印报告题目?。 2、作者项? 用5号楷体字?打印 （三）报告正文部分? 1、大段落标题? 包括病例介绍?、护理措施及措?施依据、护理体会等用?4号黑体字打?印。 2、小段落标题? 用5号黑体字?打印。 3、正文内容? 用5号宋体字?打印。 （四）报告后置部分? 1、“参考文献” 标题用5号黑?体字打印，著录的参考文?献目录用小5?号楷体字打印?。 2、成绩评定表 以护理系网上?下载为标准打?印 三、报告书写注意?事项 （一） 报告字数 报告总字数一?般在2000?—3000字,其中病例介绍?500字左右?，护理措施约1?000字左右?，护理体会至少?500字以上?。 （二） 完成时间 护生从进入实?习单位后即可?收集临床资料?，在实习期间按?质按量独立完?成个案护理报?告，并请中级及以?上专业技术职?称的带教老师?指导、反复修改，实习结束后将?报告交班主任?，再由护理系专?业教师评审认?定。 （三） 不得抄袭 个案护理报告?书写内容一定?要真实，独立思考。不得抄袭或下?载他人内容，同学之间不能?撰写相同的报?告。 （四） 个案护理报告?不合格者不能?毕业。 案例： 一例急性下壁?心肌梗死患者?的护理体会 李 芳 一、病例介绍 患者，男性，66岁，因“发作性颈部发?紧2年余，加重伴胸闷4?小时”于2009年?7月15日0?9：30抬送入院?，门诊以“急性下壁心肌?梗死”收住我科。 患者4小时无?明显诱因前出?现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油?疗效差。入院体查：体温38℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg?。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗?音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区?未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及?，无压痛反跳痛?。双下肢无水肿?。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S?T段抬高，宽而深的Q波?，T波倒置。化验室结果示?： WBC计数5?万×109/L，中性粒细胞增?多，嗜酸性粒细胞?减少，红细胞沉降率?增快，C反应蛋白增?高持续2周。心肌肌钙蛋白?Ⅰ起病后3小时?升高。CK-MB升高，AST起病后?10小时升高?，5天后下降至?正常。患者既往患糖?尿病4年，高血压病3年?，高脂血症2年?，均规律服用药?物控制于正常?范围内。吸烟15年，每日10支，已戒烟15年?。无冠心病家族?史。 2年前患者因?劳累后突发颈?部紧缩感、无胸痛，到当地医院做?心电图(ECG)提示“急性下壁心肌?梗死”，予溶栓治疗未?成功。7天后择期行?冠状动脉造影?见三支病变，遂于右冠状动?脉(RCA)置入支架1枚?；2个月后择期?再次经皮冠脉?