溃疡病穿孔误诊为阑尾穿孔和阑尾穿孔误诊为溃疡病穿孔.docVIP

精品论文 参考文献 溃疡病穿孔误诊为阑尾穿孔和阑尾穿孔误诊为溃疡病穿孔 宗廷涛 吴起县妇幼保健院 ( 陕西 吴起 717600) ［中图分类号］R540.4 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2010)5-0057-02 1 病例 溃疡病穿孔误诊为阑尾穿孔 1.1 病例资料 患者高XX，男，23岁，因转移性右下腹痛7小时而急诊入院。 患者于7小时前在工作中突感上腹痛，疼痛持续难忍，腹痛不向他处放射。恶心并呕吐，呕吐物为中午进餐之食物，无出血。3小时后疼痛转移之右下腹，自觉有低热，无腹泻，小便正常。 既往三年来时有上腹痛，多为空腹疼痛，有时夜间疼醒，服吗叮啉等药后，疼痛可缓解，此次腹痛前无“胃病”发病史。 检查  体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg，急性痛苦病容。心肺正常，腹平，腹式呼吸存在，全腹压痛，以右下腹为著并有肌紧张，反跳疼，移动性浊音（+），肝浊音界存在，肠鸣音减弱。腹部透视膈下未见游离气体。入院诊断为急性阑尾炎、阑尾穿孔。 入院后经术前常规准备行急症手术，作麦氏切口进腹腔，腹腔内有较多的混浊渗出液，探查阑尾无明显炎症改变，未见穿孔，渗液系来自上腹部，疑为上消化道穿孔。乃重新消毒皮肤，做上腹部正中切口进入腹腔，见十二指肠球部表面被覆脓苔，有一直径0.5cm之穿孔，乃行胃大部切除术，术后经过顺利。 1.2 分析讨论 胃、十二指肠溃疡穿孔后，胃内容物和腹腔渗液沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹腹膜炎的体征，容易误诊为阑尾穿孔。反之，阑尾穿孔引起的弥漫性腹膜炎有时也可能误诊为胃、十二指肠穿孔。详细询问病史很重要，胃、十二指肠溃疡穿孔为突然发作的剧烈疼痛，和阑尾炎疼痛的性质、程度以及进展情况均有所不同。本病例齐XX是突然发作的“疼痛难忍”的腹痛，且有明显“胃病”史，诊断应是比较容易明显的。如果仔细询问病史，病人往往可以很清楚地准确说出发病的时间和地点，因为是突然发作的剧烈疼痛，使病人一下子就陷入了急病痛苦之中，而在发作以前却可如常人一样的工作，就像本例病人一样，一二小时之内就变成重病患者了。接诊医师忽略了两种3穿孔疼痛性质、程度、起病缓急和进展情况的明显不同，又对既往病史未加注意，是造成误诊的一个重要原因。 患者一般情况良好，不伴有休克表现，虽有全腹压痛，但无典型的板状腹，肌紧张限于右下腹明显，且肝浊音界不变化，x透视膈下无游离气体，这是造成误诊的另一主要原因。 溃疡病穿孔的病例生理过程可分三个阶段，发病最初的2～4小时内为早期、即第一阶段，由于胃内容液和各种消化液（胃液、胆汁和胰液都是活性很强的化学物质）对腹膜产生强烈的刺激，比结肠穿孔粪便对腹膜的刺激或腹腔内出血、积血对腹膜的刺激都大，因而除有休克的表现外，70～80%的病人都有板状腹、全腹肌紧张，其余为右上腹肌紧张。穿孔后2～12小时进入第二阶段，称反应期或中期，由于腹膜受到消化液的刺激如同大面积烧伤一样，短时内有大量细胞外液从受损伤的腹膜渗出，有报告说5小时可渗出300ml，大面积的渗出起了稀释作用。同时，在穿孔后数小时，胃肠分泌受到抑制，漏出的胃肠液逐渐减少，因而在第二阶段，病情可暂时得到缓解，患者腹痛较发病时减轻，面色有好转，肢体变暖。医生如在这个阶段接诊病人，不熟悉溃疡病穿孔的病例生理变化过程，容易误诊或以为病情不严重，患者本人也会说“比开始好多了!”，或如本例病人，在发病7小时后检查，没有明显的板状腹，全腹虽有压痛但以右下腹最著，因而发生了误诊。如不以病人主观感觉为依据，不被一般状况好转的表面现象所蒙蔽，仔细检查患者仍有全腹疼、不敢随意翻身、腹肌仍紧张，虽右下腹压痛明显，但十二指肠区总会有压痛，又其是十二指肠穿孔，而阑尾穿孔所致的腹肌紧张一般不会那么广泛。这些检查或可减少误诊。 气腹是诊断胃肠道穿孔的重要依据，但一般仍有5～20%穿孔后没有游离气体，本例即属这一类。 没有气腹可能因为穿孔小，很快被堵塞，或十二指肠穿孔后幽门发生痉挛，尾内气体不易通过或虽通过小量气体但已被吸收，一般50ml以上的游离气体就可在肝膈之间看到，如采取一些特殊的检查方法可有助于发现气腹，如让患者先站立至少10分钟，使气体上升到最高点，有报告胃5ml气体即可出现气腹。有人作过对比，如采用左侧卧位或立位可提高发现气腹的阳性率，或每隔2～3小时再次腹透检查。有人用水溶性胃影葡胺50ml右侧卧位时注入胃内来明确诊断，但此药可被肠壁吸收，日后易引起肠粘连。也有人提出气胃造影