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髂、股动脉多节段闭塞: 髂-股-腘动脉人工血管旁路术 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 手术 VS 介入 前瞻性、随机对照研究： 对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异 但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%) Lancet 2005;366(9501):1925-1934 手术 VS 介入 对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究： 1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7% *J Vasc Surg 2007;45:10-16 关于手术与介入？ 不能说哪个好，哪个不好； 应当根据病人情况、病变特点等综合考虑 近年来，腔内治疗受到越来越多的关注 任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内治疗； 任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。 CLI的外科治疗 选择哪种治疗方法？ 腔内治疗？ or 手术治疗？ 病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据 TASC具有重要临床指导意义 * 下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗 meta-analysis) 北京协和医院 血管外科 刘昌伟 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 CLI TASC: 至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压50 mm Hg 或趾动脉压 30 mm Hg CLI（critical limb ischemia）的自然病程 CLI患者的一年死亡率＞20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。 未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40% 对于间歇性跛行患者，5年死亡率50％； CLI患者， 5年死亡率70％ 80%的患者死于血管事件， 其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中 如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视 如何正确掌握手术适应征? 评估疾病的临床临床分期与分级 临床症状--(fontaine, Rutherford) 病变特点--(TASC) 评价患者的合并症（伴发疾病） 心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况 判断患者的生命预期 综合评价治疗风险与获益 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响 了解患者的生活质量要求 单凭影像检查不能确定外科治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 下肢缺血的分级和分期 J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296 重症下肢缺血（CLI）的手术适应征 没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗 手术还是腔内治疗？ 主要依据TASC（病变特点为主要依据） 病人全身情况、合并症情况 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 TASC分型对手术方式的指导意义 TASC A级：腔内治疗 TASC B级：倾向于腔内治疗 TASC C级：倾向于手术治疗 但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗 TASC D级：外科手术治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 病变分型与方案的选择（A） A型： 单侧狭窄/=10cm 单侧闭塞/=5cm 选择方案：首选血管腔内技术 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预 。 病变分型与方案的选择（B） B型： 多个病变（狭窄或闭塞），每个/=5cm 单个狭窄或闭塞/=15cm，不累及膝下腘动脉 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量 严重钙化性闭塞/=5cm 单个腘动脉狭窄 选择方案：优先选择血管腔内技术 病变分型与方案的选择（C）