山西医学科学院 山西大医院 风湿科专业组查房2012年1月5日.pptVIP

山西医学科学院 山西大医院? 风湿科专业组查房2012年1月5日 主 诉 患者，女，47岁，主因间断腰背痛、下肢酸困5年，头痛、耳鸣1年，加重4天于2011年12月20日入院。 现病史 2006年夏天 腰背痛 右下肢酸困、憋胀，以近端为著 伴间歇性跛行 汾阳医院，间断口服“双氯芬酸”，症状缓解 现病史 2010年10月 腰背痛 双下肢酸困、憋胀，近端为著 头痛、恶心、耳鸣 发热，体温波动于37-38℃ 化验ESR 60mm/h 汾阳医院，考虑“鼻窦炎” 予“抗感染及激素”治疗（具体不详），症状好转 复查ESR 34mm/h 现病史 2011年8月 腰背痛、 双下肢酸困、憋胀加重 北京协和医院骨科 化验RF、ANA、抗ENA多肽均阴性 下肢动静脉彩超未见异常 腰椎CT示椎间盘突出 未予特殊治疗 现病史 2011年9月 腰背痛、双下肢酸困、憋胀 头痛、胃部不适 发热，体温最高39℃ 咳嗽、咳痰（4次痰中带血） 尿急、排尿不适 汾阳医院，考虑“结缔组织病、尿路感染、腔隙性脑梗塞” 予“甲泼尼龙40mg晨顿服、白芍总苷胶囊0.6 Bid 口服，环磷酰胺400mg/次 1次/3周静点，头孢呋辛及左氧氟沙星静点”，症状缓解。此后甲泼尼龙渐减量至16mg(2011-12-8)。 现病史 2011年12月16日 双下肢酸困、憋胀明显 咳嗽，咳痰 痰中可见少量暗红色血块 头痛、胃胀、耳鸣 为求诊治入住我科 现病史 2011年12月5日 高血压病 非洛地平 5mg/次 1次/日 口服 氯沙坦钾氢氯噻嗪 5mg/次 1次/日 口服 血压控制在正常范围 既往史 2003年 患“甲状腺功能亢进症” 口服“丙磺硫氧嘧啶”1年余，复查甲状腺功能正常 体格检查 体温 36℃ 脉搏102次/分 呼吸20次/分 血压 122/90mmHg 库欣貌，发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹无异常体征。脊柱生理弯曲存在，腰背部压痛（+），骶髂关节无压痛，双“4”字试验（-），全身各关节无肿痛，双下肢压痛（+），以近端为著，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 血常规 辅助检查 ESR及CRP 辅助检查 凝血功能 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 （2011-10-18，山大二院）RF、APF、AKA、ANA、抗CCP均阴性 抗ENA多肽：阴性 抗MPO+抗PR3均阴性 P-ANCA、C-ANCA阴性 ACL、抗β2GP1、抗dsDNA均阴性。 （2011-11-10，山大二院）骨扫描：双侧骶髂关节骨代谢异常活跃 骨穿：大致正常。 （2011-9-19，山大一院）肌电图：未见异常 （2011-10-07，汾阳医院）腹部动脉彩超：腹主动脉斑块形成，肾动脉、双下肢大动脉未见明显异常 （2011-9-18，汾阳医院）胸片：未见异常 （2011-9-26，汾阳医院）胸腹部CT：胸部未见病变，脂肪肝 （2011-9-30，汾阳医院）头颅MRI：双侧多发腔隙性脑梗塞 目前诊断 血管炎 肺栓塞 多发性腔隙性