胰腺癌外科治疗的困惑和思考-苗毅PPT.pptx

胰腺癌外科治疗的困惑和思考苗 毅 FACS FICS(Hon)南京医科大学第一附属医院胰腺中心胰腺癌治疗现状早期诊断困难手术切除率低(20%）并发症发生率高（40%-60%）综合治疗效果差近40年5年生存率无改善胰腺癌外科的困惑令人失望的生存率胰头肿块：肿瘤？炎症？术前胆道引流必要吗？姑息性切除能否获益？挥之不去的并发症影响生存率的因素早期诊断手术根治彻底性 综合治疗肿瘤生物学行为 肿瘤起源的误判肿瘤起源 = 预后判断金标准？Carpelan-Holmstr?m M, et al. Gut 2005; 54: 385.“壶腹周围癌”对于原发肿瘤的误判：芬兰，1990-1996登记为胰腺癌且生存5年的89例患者中45例并非胰腺癌，18例无病理确诊，26病理确诊为胰腺癌的再次经双盲评估仅10/26患者确实为胰腺癌大多数的胰腺癌手术为R1切除2002-2004年连续188例胰头癌患者R1切除率：14%无标准化病理流程海德堡胰腺中心标准化病理流程+“1mm”原则2005-2006年连续111例胰头癌患者R1切除率：76%Esposito I, Ann Surg Oncol?2008; 15(6): 1651.环周软组织切缘染色：上、内、（SMV-PV沟）前、后横断切缘：胰腺、胆管、胃/十二指肠、十二指肠远端以及联合切除的血管沿十二指肠纵轴垂直水平面取3-5mm厚大体病理切片取材：肿瘤、重要解剖结构、各切缘、淋巴结Esposito I, Ann Surg Oncol?2008; 15(6): 1651.标准化的病理流程Esposito I, Ann Surg Oncol?2008; 15(6): 1651.标准化的病理流程“1mm原则”下的R1切缘肿瘤直接侵袭至切缘1mm以内B. 肿瘤沿神经侵袭至切缘1mm以内（红色箭头为切缘，绿色箭头为肿瘤细胞）Esposito I, Ann Surg Oncol?2008; 15(6): 1651.进取心 ≠ 生存期获益大部分胰腺癌手术都不是R0切除R0切除往往只停留在外科医师的愿望之中诊断较迟肿瘤邻近血管病变本身的特征决定了难以施行R0切除外科医师的进取心有时并不能改变治疗的结果手术做到极致，清扫范围一再扩大，仍无法获得令我们满意的结果扩大淋巴结清扫的RCT研究机构术式例数所清淋巴结个数生存率（%）并发症死亡1年3年5年欧洲多中心标准4013.3±8.350.68.6未提及112扩大4119.8±15.182Johns-Hopkins标准14617±0.6753413426扩大14828.5±0.6733829643Mayo Clinics标准40中位 15 (3-31)712516.5250扩大39中位 36 (6-74)824116.4391日本多中心标准5113.37932.4未提及70扩大5040大根治能够改善预后吗？2007年荟萃和Meta分析4项RCTs无统计学差异 手术死亡率、手术并发症有统计学差异 DGE↑ 获得LN数量↑ Michalski CW, et al. Br Surg 2007; 94: 265扩大根治能够改善预后吗？2009年Meta分析1909例1909例PD和EPD病人，其中865 PD 和1044 EPDEPD组清扫LN个数 ↑手术时间 ↑（超出48.9min）DGE高于PD组（OR: 0.59, p=0.030）切缘阳性率较高（p=0.08）Iqbal N, et al. Eur J Surg Oncol 2009, 35: 79.扩大根治术对并发症的影响Meta分析结论：EPD不增加手术并发症，但也不提高远期生存Iqbal N, et al. Eur J Surg Oncol 2009, 35: 79.肿瘤生物学行为决定预后胰腺癌的生物学行为嗜血管30%患者诊断时属于局部晚期嗜神经70-90%患者存在神经侵犯易转移约一半患者诊断时存在远处转移Hidalgo M. N Engl J Med. 2010; 362(17): 1605.Lenz J, et al. J Gastrointestin Liver Dis 2011; 20(4): 389.纷繁复杂的基因突变事件Jones S, et al. Science 2008;321:1801.The evasive pancreatic cancer. RM Schmid presented, 2013EPC, Zurich 平均每例病患发生63个突变事件涉及12条核心通路胰腺癌的生物学行为胰腺癌干细胞与耐药、复发、转移相关的细胞亚群胰腺癌微环境参与肿瘤发生、侵袭、转移、耐药和免疫豁免其他特征缺氧代谢通路、谷氨酰胺代谢异常以及细胞自噬现象Rasheed ZA, et al. J Gastr