巴楚县人民医院医保政策宣传手册精选.docVIP

巴楚县人民医院 医 保 政 策 宣 传 手 册 巴楚县人民医院医疗保险政策宣传 医疗保险基金的的使用 1、职工基本医疗保险基金实行统筹基金和职工个人医疗帐户相结合的管理办法．统筹基金和个人帐户基金分别核算、分开管理，不互相挤占、透支。统筹基金和个人帐户支付范围的划分方式为：个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。 2、我区医疗保险统筹基金设定起付标准和最高支付限额。最低起付标准为800元，最高支付限额为32000元。 3、对参保对象就医时所需医疗费，门诊费用及需要统筹基金支付的住院费用，均以记帐方式结算；超出个人帐户部分，起付标准以下，起付标准以上、最高支付限额以下需由个人负担的医疗费，以及基本医疗范闱以外需自付部分，参保人均以现金结算。 4、职工个人帐户本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承。 5、基本医疗范围以内的门、急诊费用，除按规定可纳入统筹基金支付的病种外，其它均从个人帐户中支付，支付不够的由职工个人自付。基本医疗范围以内，起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用，从统筹基金中支付，但个人负担部分按发生的实际费用，逐段进入每个档次的不同负担比例进行合并计算，但在进入第一个档次时，必须先减去起付标准，再进入分档计算。根据参保人所选医疗等级的不同，个人自付的比例也有所不同，具体负担比例为： 医院等级 报销 金额 在职职工 退休人员 30岁以下 31岁—45岁 46岁以上 统筹支付 个人支付 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 二级 801- 10000 75% 25% 80% 20% 85% 15% 90% 10% 1001- 20000 78% 22% 83% 17% 88% 12% 93% 7% 2001- 3200 82% 18% 87% 13% 92% 8% 95% 5% 6、按照保障基本医疗的原则，特殊医疗和特殊检查，治疗及转外就医的，须经医疗保险机构审批。发生的医疗费用，凡需统筹基金支付的，需个人先负担10%。再按规定标准支付。未经医疗保险机构批准，发生的医疗费用，统筹基金不予支付。 7、参保职工发生超出最高支付限额以上的医疗费用，不属于基本医疗保险范围，由企业参加补充医疗保险和商业医疗保险、社会救助等途径解决。 8、下列情况不属于基本医疗保险范围： (1)、因公(工)负伤、职业病、女职工生育的医疗费用，仍从原资金渠道解决； (2)、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理； (3)、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、嫖娼卖淫等发生的医疗费用自理； (4)、因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位负担； (5)、实行医疗美容或对先天性残疾进行矫正的医疗费用自理。 定点医院就诊指南 1、城镇职工基本医疗保险实行定点医疗。定点医疗单位由地区医疗保险经办机构经过审核确定后向社会公布。职工就诊只在定点医疗单位就诊治疗。居住在外地的医疗保险对象(包括异地安置的离、退休人员、在外地学习的在职职工)也实行定点医疗。按照住址(驻地)就近的原则，本人确定2-3家当地的定点医疗单位，报原工作单位，由原工作单位报地区(县)级医疗保险机构备案，并在医疗保险证上注明。 2、参加职工基本医疗保险的单位向医疗保险经办机构购买《职工基本医疗保险证》、《医疗保险诊疗手册》。职工到本单位领用上述“一册一本”后，到所定点医疗单位就诊。 3、职工就诊凭本人《职工基本医疗保险证》到定点医疗单位专设窗口挂号，挂号人员必须对人、对证后方可办理。 4、职工持“医疗保险诊疗手册”和“职工基本医疗保险证，到帐收费处办理记帐和缴费手续。 5、因病需住院治疗者，需凭定点医疗单位开出的住院通知单经医疗保险经办机构审核后到医疗审核服务台领取“住院费用记帐结算表”剑医院住院处办理住院手续，预交一定数量的(相当于个人负担部分的)住院押金。由医生根据病情和床位情况安排，一个病人只能占用一张床位。医保对象住院病历，单独编号，单独保存，以便随时抽查。 6、因急诊抢救不能赴定点医院就诊者可在就近医院就诊，就诊医院急诊证明到医疗保险经办机构办理本地转院手续，否则，医药费由本人负担。 7、转院、出差探亲、就诊(1)、 因本地定点医院条件所限、职工患病需转上级医院诊治的，须经地区定点综合医院副主任以上医师域科主任诊断后提山转院意见，医院医保办审核登记。患者(或家属)持病情摘要、转院证登记，医疗保险经办机构办理审批手续。 (2)、开条出转院证明后应在一个月内转入医院进行诊治，在限期内不转入医院的转院证明作废。 (3)、职工在国内因公出差或探亲期间患病，必须到当地具备定点医院资格的医院诊治。其费用和在外地工作、学习的职工医疗费及异地安置的离退休人员