非阿片类治疗癌痛.ppt

非阿片类药物在癌痛治疗中的作用;内 容;癌性疼痛的性质;阿片类药物 非甾体抗炎药 协同镇痛药物 抗惊厥药 抗抑郁药 糖皮质激素 镇静催眠药 NMDA拮抗剂 局部麻醉药 其它;;NSAID的作用机制; Conc;Combination of radiation and rofecoxib on rat aotic capillary sprouts;患者，女，54岁，主因“发现子宫内膜癌1个月，右上臂疼痛1周”就诊。疼痛NRS 6-7分。服用曲马多仅部分缓解，需间断肌注强痛定或哌替啶。 诊断：子宫内膜癌，右肱骨骨转移癌； 治疗：奇曼丁100mg bid，罗非昔布20mg bid，NRS降至1-2分 患者，男，75岁，主因“肺癌术后1年，背部及左肩部酸痛1个月”就诊。疼痛NRS 8-10分。 诊断：肺癌术后，颈胸椎骨转移癌，COPD，肥厚性心肌病，慢性心衰。 治疗：奥施康定120mg Q12h, 加巴喷丁300mg Tid，必要时氨酚羟考酮1片。考虑心血管合并症未加用NSAID，疼痛NRS 2-3分。四个月后患者夜间痛明显，NRS 7分，心功能II级，加用塞来昔布200mg Qd，一周后复诊疼痛明显缓解，NRS 3分;当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使神经系统结构和功能发生变化1,2 当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑3,4;肿瘤内神经纤维生成;;Wacnik et al.， J. Neuroscience 2001，21（23）：9355;;;抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林 抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛、多塞平 糖皮质激素：地塞米松 镇静催眠药：氯硝西泮、劳拉西泮 NMDA拮抗剂：氯胺酮 局部麻醉药：利多卡因 其它：钙通道拮抗剂，可乐定等;Motohiro Matoba . European Journal of Pain .2001, 5 (Suppl. A): 59-62;患者，男，48岁； 主诉腰背痛、腹痛，NRS8分，不能坐； 查体：平车推入诊室，痛苦面容，腹肌紧张，腹部无压痛反跳痛，无感觉减退，L1-3压痛； 诊断：肺癌术后， 颈、胸、腰椎多发骨转移癌； 治疗：奥施康定，加巴喷丁逐渐加至900mg/天； 一周后复诊 疼痛明显减轻，2个月后奥施康定改为芬太尼透皮贴剂。;患者，男，72岁； 症状：腹痛、腰痛（重度），腹胀，食欲差，恶心呕吐明显，消瘦； 诊断：胰腺癌，多发骨转移癌，结肠转移癌，腹水； 治疗：芬太尼透皮贴剂加量； 继续使用塞来昔布、昂丹司琼； 加???地塞米松0.75mg Qd； 1周后复诊，疼痛和恶心呕吐明显好转，食欲明显改善。;便秘最常见, 发生率约90%～100%。 持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程 预防：多饮水、多吃富含纤维素的食物 治疗： 缓泻药——刺激类（番泻叶 ），渗透类（乳果糖、聚乙二醇），软便类（多库酯钠 ），容积类（甲基纤维素）等。 选择合适的阿片类药物 ：吗啡芬太尼 外周阿片受体拮抗剂：：甲基纳屈酮 ;恶心、呕吐 大多在4～7天内缓解 。 应排除便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等因素所致。 治疗：止吐药物——甲氧氯普胺、昂丹司琼、异丙嗪、氟哌利多。补液;过度镇静 ：茶叶、咖啡；兴奋剂 ——咖啡因 、 哌甲酯 。 呼吸抑制：吸氧、降低用药量 尿潴留 ：诱导自行排尿 ;精神症状： 注意与缺氧、尿毒症、脑转移、长期使用激素、其他精神药物所致的高钙血症等情况相鉴别。 去甲哌替啶 神经毒性强。 治疗：停药、换药、苯二氮卓类药物 、氟哌啶醇。;癌症病人为高消耗性，同时针对癌症的各种治疗如放化疗、阿片类药物等会引起恶心、呕吐影响进食，都存在营养不良的风险。营养不良反之会影响癌痛的治疗。 终末期肿瘤病人推荐使用营养支持作为姑息性治疗。 根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法。;当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。 能够经口进食的患者可以口服平衡型肠内营养制剂，使用方便，不需住院，对于不进食其他食物者2000ml/d可满足基本营养需求。 对于不能经口进食的患者通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。 除了常规的平衡型肠内营养制剂外，还有专门针对肿瘤增强免疫力、抑制肿瘤生长的疾病特异性制剂（谷氨酰胺） 。;胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持，例如短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者。 肠外营养需根据患者的体重、代谢状态，合理的补充水、电解质、糖、脂肪、氨基酸，并补充足量的维生素和微量元素。可使用配置好的即用型肠外营养。;癌