食管胃静脉曲张.ppt

食管胃静脉曲张出血 ;病例概要;2011-02-10腹部MRI： 肝脏边缘不光滑，肝比例失调，肝内见多发长T1长T2信号结节影，边界不清，肝左叶内侧段见短T2信号影结节影。增强扫描：肝内结节动脉期明显强化，门静脉期廓清快。门静脉左支闭塞，门脉主干内见短T2信号影，增强后未见强化。腹腔内见长T2水样信号影，两侧胸腔见长T2水样信号影。印象：1、肝硬化，肝癌，肝内多发转移，门静脉癌栓。;2011-02-13开始行放射治疗。 放疗计划：门脉区三野照射， 300cGy×20F。 2011-03-11完成放疗。;2011-03-15呕出暗红色血液约10ml ； 2011-03-25呕出暗红色血液约150ml ； 2011-03-27 先后呕出100+400ml +350ml暗红色血液； 2011-03-31先后呕出100ml +1500ml+150ml +200ml鲜红色血液。; 食管胃静脉曲张出血;食管胃静脉曲张病因;食管静脉曲张与肝脏疾病的关系;食管静脉曲张分级;食管静脉曲张;食管静脉曲张;食管静脉曲张（伴红色征）;胃底静脉曲张;;曲张静脉的大小 （最重要） 肝损害严重程度 内镜下红色条纹征 （红色征阳性） ;1.是否是上消化道出血？ 2.出血的量？ 3.出血部位、原因？ 4.是否继续出血？;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现; 潜血 每日出血5～10ml 黑粪 50～100ml 呕血 胃内储积血量在250～300ml 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400～500ml 全身症状（头晕心慌乏力） 短期出血1000ml（20%），可出现周围循环衰竭表现。; 最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。 血压与心率是关键指标；中心静脉压（CVP） 休克指数=心率/收缩压 呕血与黑粪 出血大部分积存与胃肠道 血红蛋白 不能在急性失血后立即反应出来 ;心率/收缩压mmHg; 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现恶化 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的标志。;血常规（网织红细胞） 尿常规 大便常规+潜血 肝肾功能 生化 血糖 凝血功能 输血前检查 血气分析 B超 肝胆胰脾 腹水 下腔静脉肝静脉;胃镜检查： 首选，急诊胃镜检查 出血后24～48h内进行 明确病变部位、病因、出血情况； 同时进行内镜下止血;出血后的实验室检查;治 疗;卧床休息，平卧位，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅 吸氧，禁食 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期复查RBC、HB、BUN等 必要时留置胃管、尿管、气管插管; 目标是维持血流动力稳定、血红蛋白接近80g/L 血容量恢复会导致门脉压力升高增加再出血和死亡率 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积;血容量充足的指征;紧急输血指征（一）;紧急输血指征（二） ;稀释性低凝血症;稀释性低凝血症; 内镜治疗：硬化剂注射，曲张静脉套扎，组织粘合剂治疗。 药物止血: 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 气囊压迫止血 外科治疗;内镜下止血;内镜下止血; 垂体后叶素（含缩宫素与血管加压素） 通过收缩内脏血管，减少内脏血流量，降低门脉压 用药剂量0.4U/kg静推后，以每分钟0.4～1.0U/kg持续静滴，加大剂量疗效不会增加，而不良反应增加; 全身不良反应明显，面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等 高血压、心绞痛者慎用，孕妇禁用 可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用 硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压＞90mmHg;合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少 首剂2mg静推，每4h静推2mg一次，出血控制后减量到每4h静推1mg，持续24～36 h或直至出血被控制 特里加压素至少与血管加压素、生长抑素或内镜下治疗有同样疗效，但由于价格昂贵限制了在临床的应用。; 合成的垂体后叶素类似物 增强了抗利尿作用，减弱了对平滑肌的作用 增加了血浆内Ⅷ因子及血管性血友病抗原因子的活性 0.3ug/kg稀释后15-30分钟内静脉滴注，可6-12小时重复1-2次，多重复无效 醋酸去氨加压素;生长抑素极其类似物 作用机制：选择性收缩内脏血管，抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等从而降低门静脉高压； 同时能抑制胃酸、胃泌素等的分泌 全身不良反应少