超声引导静脉穿刺置管2015.4.14.ppt

中心静脉置管技术传统上都采用“盲穿法”，以右侧颈内静脉穿刺为例，它的穿刺径路多达 13 种。但是都属于盲穿法，这就像盲人探路，在临床实际操作中，会给我们带来很多不方便。 传统的颈内静脉置管多采用胸锁乳突肌三角定位，但如果遇到小儿、或者病人肌肉薄弱的，就会带来一些定位上的困难。 肥胖患者颈部解剖标志不易识别，也是穿刺困难的原因之一 还有些医生喜欢采用动脉搏动定位的方法，那么在遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，也会给实际操作带来困难。 此外，颈部畸形、颈部僵硬、插管部位有外科手术史以及高度驼背，无法平卧等因素也都是穿刺困难的原因。 这是一张横断面的右颈内静脉的解剖变异图，可以看到颈内静脉的走行也是变化多端的，变异率可高达近60%。 由于有了以上所讲的众多影响因素，传统方法下的静脉导管置入可能发生的这些并发症，比如：动脉穿孔、血肿、气胸、血胸、乳糜胸、臂丛神经损伤、心律失常、气体栓塞、导管错位、导管打结、急性脑缺血等等。 此外，穿刺针误入动脉，导致动脉损伤, 最后导致管腔狭窄，急性脑缺血而致脑梗死的并发症，国内外均有不少报道。 那么超声下如何区分动静脉呢？这儿有张对比表，请大家看一下。静脉在超声下呈黑色，管壁相对较薄，无波动，多普勒频谱血流信号连续、低速， 随呼吸而变化，按压探头时可被压缩，甚至完全塌陷，在做乏氏运动时管径显著增粗。动脉虽然也是黑色，但有波动，管壁厚，甚至在多普勒频谱上有脉冲式血流信号，有明显峰值。按压探头时不会被压缩，在做乏氏运动时管径不增粗。 超声引导血管穿刺技术，同样也分为平面内技术和平面外技术。 所谓平面内技术，是指针与探头在同一平面内，穿刺过程中可全程观察到针的穿刺路径。也就是我们通常所说的纵切面。 所谓平面外技术，是指针的方向与探头垂直，看到的图像是我们通常所说的横断面。针尖不能很好地显影。 超声引导应用于中心静脉置管主要用于2个方面，一是进针前评估，二是进针过程实时引导。 超声用于进针前评估，主要表现在可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。其次还可测量穿刺点至静脉的距离。 超声下可清楚地看到动静脉的位置关系。右边这张图的颈内静脉正好位于动脉上方，如果盲穿的话，进针略深就会伤及动脉。 超声下还可以清楚地看到静脉瓣。 超声下我们可以测量静脉的深度以及静脉的直径。 值得一提的是，超声可以帮助我们排除静脉血栓。在正常静脉，管腔内为无回声，可压闭。如果有静脉血栓的话，超声下显示管腔内有低回声不能被压闭。 项 目 名 称： 超声引导下中心静脉置管术的临床应用 申 报 单 位： 夷陵医院麻醉科 项目申报人： 钟 海 中心静脉置管可用于血液动力学监测、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技术对于麻醉医生是必需的一项技能。 传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。 Central Venous Access 中心静脉置管 中心静脉置管传统盲穿法 右侧颈内静脉穿刺的径路有 13 种之多。 高位 中高位 中位 低位 超低位 前径路 后径路 ······ 传统颈内静脉置管： 胸锁乳突肌三角定位 小儿 肌肉薄弱者 穿刺困难的原因 肥胖患者颈部解剖标志不易识别 穿刺困难的原因 颈部畸形 颈部僵硬 插管部位有外科手术史 穿刺困难的原因 无法平卧 右颈内静脉的解剖变异 穿刺困难的原因 传统方法下的静脉导管置入可能发生的并发症 气胸 血肿 血胸 乳糜胸 气体栓塞 臂丛神经损伤 急性脑缺血 导管错位 导管打结 心律失常 右侧气胸 穿刺针误入动脉，动脉损伤导致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致脑梗死。 超声下如何区分动静脉 乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作 一、平面内技术 二、平面外技术 超声引导血管穿刺技术 平面内技术 (in-plane) 平面外技术 (out-of-plane) 超声引导应用于静脉置管 进针前评估 进针过程实时引导 进针前评估 可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。 可测量穿刺点至静脉的距离。 右颈内静脉的解剖变异 动 脉 外 上 方 动 脉 正 上 方 静脉瓣显像 静脉瓣 静脉瓣 纵 切 面 横 断 面 静脉直径与深度 排除静脉血栓 正常静脉: 管腔内为无回声，可压闭。 静脉血栓: 管腔内有低回声不能压闭。 进针过程实时引导 1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况 2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内 3、避免并发症的发生 4、提高穿刺一次成功率 针尖进入静脉（平面外技术