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DB4202/T31—2023
附录A
（资料性）
养老机构老年人康复服务初次评估表
（适用于所有入住老人）
表A.1养老机构老年人康复服务初次评估表
姓名：年龄：性别：女/男电话：
1.饮食□清淡□味重□其他：
2.起居□独立□轮椅□卧床□其他：
家庭环境
3.厕所□坐便□蹲便□辅助器□其他：
基本信息1.成员□子□女□配偶□独居□其他：
2.主要陪护□独居□配偶□子□女□其他：
家庭关系
3.联系方式
□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病
□恶性肿瘤□脑卒中□严重精神障碍□结核病
既往史
□肝炎□其他法定传染病□职业病□其他：
Barthel指数评定表
分级标准：0～20分=极严重功能缺陷；25～45分=严重功能缺陷；
50～70分=中度功能缺陷；75～95分=轻度功能缺陷；100分=ADL完全自理
项目评分标准分数
0=失禁或昏迷
1.大便5=偶尔失禁(每周＜1次)
10=能控制
0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁
2.小便
(每24h＜1次，每周＞1次)10=能控制
0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
3.修饰
日常生活能力4.如厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理
(ADL)
0=依赖别人
5.进食5=需部分帮助(夹饭、盛饭、切面包)
10=全面自理
7
DB4202/T31—2023
表A.1养老机构老年人康复服务初次评估表(续)
0=完全依赖别人，不能坐
6.转移5=需大量帮助(2人)，能坐
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