单县中心医院病历书写规范要求.ppt 1.pptVIP

病历书写规范;基本概念;书写病历的重要性;质量的关键;具体价值： 医院管理方面：——病历是医院管理中重要的信息资料 法律方面：——有力证据 医疗保险方面：——依据 ;医院管理方面： 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据 可反映出医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等 是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考 是医疗统计重要的原始资料 是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据 ——病历是医院管理中重要的信息资料 ;病历书写的原则;病历书写的基本要求;病历书写的基本要求;;;基本概念;切口愈合等级;病历书写格式及要求;;注意事项;存在缺陷; 既往史 （1） 记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有关联但能独立成病的 注意事项 1）系统回顾的顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动 2）预防接种史应记录其种类及最近接种的日期。 3）手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术，手术日期、手术结果。外伤日期、部位、程度、诊疗、结果等。 4）过敏史应写明过敏原名称、发生时间、反应类型、程度、结果等。 ; 5）系统回顾： 不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状。如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。 已明确诊断的，可写出病名，但需在病名上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果。作过特殊检查者，应写明检查日期、结果。 ; 个人史、月经婚育史 （1）个人史 包括出生地、所到地、居住时间。职业性质、劳动条件、生活习惯、嗜好 （2）月经史 包括初潮年龄、经期天数/周期日，闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少等 （3）婚育史 包括结婚年龄，初孕年龄，分娩情况配偶健康情况。存在缺陷： 有个别病历对于疾病有关的工作性质、生活习惯、嗜好描述不到位 ; 家族史： 包括父母、兄弟、姐妹、配偶、子女的健康状况，有无传染病、遗传病或与患者类似疾病的病史。如已死亡，说明死因和日期。; 体格检查 （1）内容 包括生命体征（T P R BP），一般情况（神志、体位、面容、发育、营养），皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头、颈、胸、腹、外生殖器、脊柱四肢、神经系统。 （2）注意事项 1）查体要按系统顺序书写，胸、腹部应按望、触、叩、听顺序记录。 2）阳性体征应详细记录，阴性体征亦应记录 3）表述要准确，如“鼻旁窦无压痛”应写为“鼻旁窦区无压痛”，“淋巴结无肿大”应为“浅表淋巴结无肿大” 4）体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述 5）用词不能摸棱两可，如“心浊音界扩大不明显”“腹部压痛、反跳痛不明显等;存在缺陷;辅助检查 指病人入院前与本次疾病相关的主要检查极其结果。应当写明检查日期。如在其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称。 存在缺陷： 不到位，有的甚至是重要的辅助检查都没有 如发热——血常规， 手术病人——没有血糖， 输血的病人——血清三项等。 有的检查结果异常，但未及时处理也未说明原因 如尿糖+++——处理？ 辅助检???单粘贴不规范。 慢支——无胸部X线检查。 ;初步诊断： 如为多项时，应主次分明。 原则为 （1）本科疾病放在前：其他科疾病放在后 （2）主要疾病放在前：次要疾病放在后 （3）原发疾病放在前：并发疾病放在后 （4）已治疾病放在前：未治疾病放在后 （5）急性疾病放在前：慢性疾病放在后 （6）损伤与中毒疾病放在前：非此类疾病放在后 （7）传染性疾病放在前：非传染性疾病放在后 （8）后遗症放在前，原手术、外伤史或病史放在后 （9）危及患者生命的疾病放在前：不严重的疾病放在后 ;概述; 希望大家能准确、及时、完整书写病历， 为提高我院的病历质量而奋斗！; 谢 谢