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南臺學校財團法人南臺科技大學第四任校長 被推薦候選人資料表 一、個人基本資料 姓 名 性別 出生年月日 國籍 民國　 　年 　　月 　　日 身分證號碼 護 照 號 碼 通訊處： 電話：（公） （宅） 行動電話： 傳真： 電子郵件信箱： 現 職 服 務 機 關 名 稱 專兼任 職 稱（職 級） 到職年月日 大 學 以 上 學 歷 學 校 名 稱 院 系 所 學位名稱 獲頒學位年月 經歷 (服務機關名稱、專兼任、職稱或職級、任職起迄年月) ※有關大學校長任用資格，應同時具備第1款各目資格之一及第2款資格，請勾選符合之選項，並請檢附證明文件： 用條例第10條第1項第1款各目資格第1目 註： 一、依教育人員任用條例施行細則第13條規定，所稱曾任學校、政府機關（構）或其他公民營事業機構之主管職務，指符合下列條件之一者： (一)曾任專科以上學校組織法規所定一級單位主管以上之職務。 (二)曾任中央研究院組織法規所定一級單位主管以上之職務。 (三)曾任政府機關（構）或公營事業機構薦任第九職等或相當薦任第九職 等以上之主管職務。 (四)曾任下列民營事業機構主管職務之一： 1.在主管機關登記有案，其實收資本額在新臺幣八千萬元以上，並依其組織架構所列一級單位主管以上之職務。 2.在主管機關登記有案，且符合衛生主管機關所定綜合醫院設置標準之醫院，並依其組織架構所列一級單位主管以上之職務。 二、本表若不敷使用請自行延伸接續，並以A4紙 二、著作、作品及發明目錄 註：本表若不敷使用請自行延伸接續，並以A4紙張格並以A4紙以A4紙張格五、連署推薦人基本資料 連 署 人 姓 名 現在或曾經 任職單位 職稱 聯 絡 地 址 電 話 簽　名 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 說明：校長候選人之推薦方式（請勾選） □由本校專任教授、副教授、中央研究院院士、國內外教授、副教授、研究員、副研究員人以上以A4紙張格六、相關承諾 一、本人聲明所提供之學經歷資格證明文件均正確無誤，如有不實，責任自負。 二、本人若獲聘為南臺學校財團法人南臺科技大學校長，承諾於擔任校長職務期間，不兼任任何政黨職務。 承諾人：　　　 　　　　（簽名） 年 月 日 註： 1、資料表各項表格，請至本校網頁.tw下載。 2、請檢附下列證明文件： (1)國民身分證影本。 (2)最高學歷學位證書影本。 (3)教授證書影本或擔任相當於教授之學術研究工作服務證明正本。 (4)擔任學校、政府機關（構）或其他公民營事業機構之主管職務合計三年以上之服務證明正本。 (5)其它經歷或榮譽事項證明文件影本。 3、所提供之國外學、經歷證明文件，必要時得由本校送我國駐外單位驗證。 同 意 書 立同意書人同意被推薦為南臺學校財團法人南臺科技大學第四任校長候選人。 此 致 南臺學校財團法人南臺科技大學 第四任校長遴選委員會 立同意書人：__________________(簽章) 中 華 民 國 年 月 日 第2頁 / 共9頁