甲巯咪唑致自身免疫性低血糖症1例报道.docVIP

精品论文 参考文献 甲巯咪唑致自身免疫性低血糖症1例报道 张长宁 陈立波 顾建芬 (广东省深圳市第六人民医院内分泌科 广东深圳 518052） 【中图分类号】R587.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0131-02 【关键词】 甲巯咪唑 自身免疫性低血糖 临床资料 患者女性，48岁，因反复多汗5年、加重伴体重增加2周入院。患者于5年中反复多汗，1月前确诊为Graves病给于甲巯咪唑治疗，用药2周因全身皮疹停药。此后多汗加重，夜间明显，进食后可缓解，2周内体重增加4Kg。既往无糖尿病史。入院查体：一般情况良好，甲状腺Ideg;弥漫性肿大，心肺腹未见异常。入院后夜间血糖2.2mmol/L，同步胰岛素gt;300mIU/L，延迟OGTT-胰岛素释放试验结果：0、30、60、120、180、240、300分钟血糖分别为3.24mmol/L、8.22mmol/L、11.23mmol/L、14.92mmol/L、9.68mmol/L、3.83mmol/L、1.85mmol/L，胰岛素0、30、60分钟分别为131.13mIU/L、185.83mIU/L、276.04mIU/L，120分钟及之后各点均gt;300mIU/L，糖尿病自身抗体系列：IAA（+）、GAD（-）、ICA（-），甲功：TSH0.01mIU/L、FT37.35pmol/L、FT4 30.2pmol/L，血皮质醇、ACTH、GH正常，抗核抗体、抗双链DNA (-)，卵泡刺激素、黄体生成素、睾酮、泌乳素、雌二醇、孕酮正常，胸片、心电图、腹部B超、胰腺CT正常，诊断：毒性弥漫性甲状腺肿、自身免疫性低血糖症，给予患者少食多餐，睡前进食并服用拜糖平50 mg，夜间出汗消失，10后停药并恢复正常饮食，监测全天血糖均正常，继续观察4天病情无反复出院。 讨论：低血糖症是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征，一般以血糖低于2.8mmol/L作为诊断标准[1]。成人常见低血糖原因有药物性、胰岛素瘤、胰外肿瘤、胰岛素拮抗激素缺乏、餐后反应性低血糖、自身免疫性低血糖（AIH）以及某些全身性疾病如肝肾功能不全、营养不良等。AIH是指从未用过胰岛素的患者发生严重的自发性低血糖症，血浆抗胰岛素抗体活性和免疫反应性胰岛素（IRI）水平明显升高。血浆中的胰岛素-抗体复合物有时突然解离，产生过多的游离胰岛素引起严重的低血糖症[2]。本症自20世纪70年代由日本Hirata首次报道以来，临床对其认识逐渐增加。1982年Hrata报道85例，其中15例发病前曾用过甲巯咪唑。 计成[3]等人总结药物致AIH 36篇，其中甲巯咪唑占63.89%，另有硫普罗宁、卡托普利、丙基硫氧嘧啶等。也有报道一些抗生素、复方氯化钠等药物致低血糖[4]。目前认为发病与机体遗传免疫缺陷有关，在某些诱因作用下触发自身免疫反应，其胰岛素自身抗体多出现在使用含巯基化合物数周之后，药物的SH基与胰岛素分子中的S-S相互作用，使胰岛素分子发生变构，触发自身免疫，产生胰岛素自身抗体[5]。本病一般预后良好，治疗上轻者可停药观察、支持对症，重者可以使用糖皮质激素或免疫抑制剂，甚至血浆置换。多数报道1-3月缓解，部分可持续数年。 本例患者以多汗为主诉，结合其已确诊Graves，并且年龄在48岁，很容易想到可能是停药后甲亢本身症状加重或更年期综合征的表现，但患者难以抑制的夜间进食，并且进食后症状可以缓解，2周内体重增加4KG给我们以可疑低血糖的提示。入院后性激素正常排除了更年期综合征。多次血糖化验lt;2.8 mmol/L，可以确诊低血糖症，低血糖发生在夜间，排除了餐后反应性低血糖，此外患者无降糖药物用药史可排除药源性低血糖，血皮质醇、ACTH、GH正常排除了胰岛素拮抗激素不足致低血糖，患者一般情况良好，其他检查如影像学、肝肾功能等正常排除了全身性疾病或肿瘤致低血糖。重要的是虽然上腹部CT未见异常，也应警惕胰岛素瘤可能。大多数胰岛素瘤很小，CT或MRI不易发现，容易与AHI混淆。这两种病的血浆总IRI均可增高，但胰岛素瘤多在1000mU/L以下，AHI多在1000mU/L以上，甚至超过1万mU/L。胰岛素瘤葡萄糖耐量曲线低平，AIH可呈现糖耐量减低现象，餐后血糖增高，甚至误诊为糖尿病。胰岛素瘤可作为多发性内分泌腺瘤病之一与其它肿瘤并存，AHI患者胰岛素自身抗体阳性，常可与其它自身免疫性疾病如Graves病、系统性红斑狼疮等伴发。超声内镜的应用可使95%胰岛细胞瘤得以确诊。该例患者有明确的Graves病史，有甲巯咪唑用药史，发生明显的夜间低血糖以及同步血浆胰岛素水平显著升高，葡萄糖耐量试