甲状腺癌患者的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 甲状腺癌患者的手术治疗 张祝勇(黑龙江省大庆市红岗区人民医院 163511) 【中图分类号】R730.56【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0292-02 甲状腺癌也是头颈部恶性肿瘤中最常见的，占肿瘤医院头颈科恶性肿瘤中的首位。尸体解剖中甲状腺癌的发现率为0.01％～2％。甲状腺癌发生在女性者为男性的3倍。甲状腺癌的年死亡率约为0.6/10万(男性0.5万/10万，女性0.8/10万)，约占每年诊断为甲状腺癌患者的6.6％，说明绝大多数甲状腺癌生物学行为呈“惰性”，为非进展性生长，预后良好，尤其是分化良好的甲状腺癌。 1 临床表现 甲状腺癌的主要临床表现为甲状腺肿块(结节)，其临床表现形式多种多样，可以大相径庭。肿块大多数位于颈部甲状腺组织内，也可位于胸骨后甲状腺内，也有发生于甲状舌管或迷走甲状腺内者。肿块一般可扪及，少数为影像学检查或病理学检查时偶然发现。大多数为单发性结节，少数为多发性(多中心癌)。肿块大小不一，小者1cm，大者可：gt;10cm。多数为实质性质地较硬，少数呈完全囊性。 2 甲状腺癌的治疗 甲状腺癌的基本治疗方法包括手术、放射治疗和甲状腺激素治疗。一般认为，甲状腺癌患者治疗方法的选择应根据甲状腺癌的病理学类型、临床分期、患者年龄、一般情况、有无合并疾病等全面考虑。 2.1 分化型甲状腺癌 (1)手术方式的选择：长期以来，对分化型甲状腺癌的手术范围一直存在争论。目前还没有公认的能概括各种情况的手术模式。由于分化型甲状腺瘟有多灶性的特点(多灶性发生率为42.4％～92.0％)。而甲状腺癌切除不完全是影响预后的主要因素。少于一侧甲状腺叶切除的术式应予以废弃，已成为国内外学者的共识。 1)极低危险性(孤立性肿瘤，瘤体直径lt;1～l.5cm，无侵犯，无转移)患者的治疗：对此类患者只需行一侧甲状腺叶切除加或不加峡部切除.术后常规服用左旋甲状腺素(LT4)控制TSH值为0.5～2mU/L，而不需要行131I治疗。 2)高度危险性患者的治疗：高度危险性包括肿瘤侵犯甲状腺外组织、血管侵犯、远处转移，某些未发生侵犯或转移的分期高的老年人也归于此类。此类患者具有癌复发和死亡的高度危险性。对这类患者，无论年龄太小，均应采用甲状腺全切或近全切除，辅以131I治疗和左旋甲状腺素治疗。对具有最高度复发和病变进展危险的患者，主要为老年患者伴肉跟可见侵犯和切除边缘有癌残留者，可考虑外照射治疗。 3)低-中度危险性患者的治疗：指除了极低危险性和高危险性以外的所有分化型甲状腺癌的患者，约占分化型甲状腺癌患者的70％。这类患者的复发率可达20％～31％，死亡率6％～7％。因此，如何减少这类患者的复发率和死亡率，对提高甲状腺癌的治疗效果，改善其预后具有重要意义。 年龄是预测分化型甲状腺癌预后的最重要的单一因素。在考虑治疗时，应将这类患者分成年龄大的(ge;40岁)和年轻人(lt;40岁)两个亚类。对年龄大者应施行扩大性手术和131I治疗。对年轻人，如为孤立性、较小的肿瘤可采用较为保守的手术方法和严密随访观察，对于年青但伴有其他危险因素者(多灶、肿瘤大、有淋巴转移或组织学具有侵袭性的)，推荐甲状腺近全切除术加131I治疗。 手术中如发现肿瘤已侵犯周围组织或器官，应同时予以处理。当肿瘤已侵犯食管时，可将肿瘤连同食管纵行肌-并切除，如已侵犯至食管黏膜，可将受累部分的食管切除并重建；若已侵犯气管需行受累气管段部分切除加气管修复及置管术。对喉返神经受累者，若系肿瘤紧压喉返神经，应尽量将神经从肿瘤中分离出来.对神经已被肿瘤完全包裹者则可将肿瘤与神经-并切除，然后行神经对端吻合或自体静脉移植架桥套接吻合术。即使在乳头状癌晚期，肿瘤已有周围组织或器官的广泛侵犯而难以完全切除者，也不要轻易放弃，应争取行减瘤手术，特别是对合并有呼吸困难等明显压迫症状的年轻患者，行减瘤手术同时行气管切开及置放非金属气管导管，并加做外照射及口服左旋甲状腺素治疗可明显改善患者的临床症状，提高患者的生活质量。 (2)颈淋巴结转移的处理：目前总的趋势是原发灶尽量做到广泛切除，而对颈淋巴结则偏保守，仅对于临床出现能扪及和(或)影像学检查的明显颈淋巴结转移者才予以手术清扫，对于无明显淋巴结肿大者，一般不主张作预防性颈淋巴结廓清术。对有明显淋巴结转移行廓清术可控制局部病变和增加术后131I的治疗效应。 2.2 单纯性滤泡癌 单纯性滤泡癌具有高度血管侵袭性，其转移方式主要是出行转移，淋巴结转移率lt;10％。约有50％的