常见膝关节疾病的诊断及治疗.ppt

柳百智 腘肌的神经是来自胫神经的小分支神经纤维来自腰5骶1脊髓节段。 4．伸膝抗阻力试验阳性。 5．对滑液囊进行穿刺，可以抽出变性的囊液。 6．X线检查，个别患者可以见到滑囊壁钙化的阴影。 治疗 患者仰卧位，膝微屈，下垫枕。 1．压痛及膨隆在胫骨粗隆上缘、髌韧带的深面，即为髌下深囊病变。在压痛处定点，刀口线与髌韧带的纤维方向一致，针体与髌韧带上段平面约呈70°角刺人，达胫骨骨面，行切开剥离法、横行铲剥法，出针后，用拇指按压针孔片刻，然后使膝关节过屈几下，使膨隆平复即可。 局部解剖 腘肌为一扁三角形肌，形成腘窝底的下部。该肌以一强劲的肌腱起自股骨外侧髁的外侧面，肌纤维斜向内下方，经腓侧副韧带和外侧半月板之间达到胫骨上端的后面，止于胫骨线以上的骨面。腘肌对小腿的作用是屈和内旋小腿。其重要作用是当肢体负重时，作用于股骨，有固定大腿外旋的作用。当屈膝站起时，还可防止股骨和半月板向前滑动或脱位。 当伸膝时，股四头肌牵拉髌骨与髌下脂肪垫向上，以免嵌夹于胫股关节面之间，股四头肌肌力减弱，脂肪垫不能充分向上牵拉，可被夹于胫股关节面而致伤。反复创伤可引起脂肪垫内出血，进而肥厚变性，所以膝关节的反复屈伸运动是髌下脂肪垫损伤的主要原因。 膝关节的直接撞击等外伤，如人自高处落地，或膝前方直接受到打击；膝关节过伸畸形，均可导致脂肪垫发生水肿，长期变为肥厚。此外，脂肪垫周围组织的炎性蔓延，特别是滑膜的炎症蔓延，也常可使脂肪垫发生炎性反应和脂肪变性，甚至发生脂肪组织破坏。 髌尖后小粗面脂肪垫附着处可因急慢性损伤而引起无菌性炎症，该处是脂肪垫活动的牵拉应力集中区，其丰富的神经末梢受到炎症的化学性刺激会引起膝痛等症。长期持续性膝前痛又会继发组织痉挛，影响血液循环，加速关节内骨组织的肥大性改变。疼痛不愈，脂肪垫本身也会随之痉挛和变性，使其失去减少摩擦的作用，变性组织反而和髌韧带摩擦加剧，使髌韧带与脂肪之间出现炎症甚至粘连，从而限制膝关节的运动。  临床表现 起病缓慢，初起膝部不适、酸、胀痛、多走乏力、关节不隐、打软腿、易跌跤、膝冷感。症状时发时愈，逐渐变为时轻时重，最后变为持续性膝前痛。个别急性突发者出现膝部软组织轻度的红、肿、热、痛现象。 本病的突出特征为膝关节前部疼痛或深部酸痛，疼痛局限于膝前下方或膝盖周围，活动后加重，休息后减轻。膝关节接近伸直位时，疼痛明显，膝关节稍屈曲时，疼痛即可缓解。女性患者表现的较为突出，穿高跟鞋时，疼痛缓解，穿平底鞋时，则疼痛发作。患者自述有膝关节被“卡住”的感觉。这是肥大的脂肪垫引起了关节功能障碍的表现，并非真正的交锁现象。 膝半蹲痛和下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或坐后因痛不易徒手站起。走不平路面痛和上下楼梯痛更突出。后者一般先有上楼梯痛．逐渐发展为下楼梯也痛，乃至需用手拉紧栏杆才能上下楼梯。 多数患者感伸膝痛，因此膝关节不能完全伸直，也无法单腿负重。严重者膝关节不能伸屈，静息时也感疼痛，夜间更甚，影响睡眠。 此外，膝前痛常有可能向前上方传导，引起股四头肌不适、酸胀等；向前下方沿胫骨传导，引起足背及第2-4趾不适、酸痛、麻木、麻刺痛，致个别患者足趾活动受累；向后方传导，引起国窝不适、肿胀、酸痛、吊筋感等，影响行走。国窝症状又常向后下方传导，引起腓肠肌不适、酸胀、吊筋感、跟腱痛、后跟痛、跟底痛。 少数患者膝冷感难忍，大热天仍需热水袋保暖。膝痛往往夏季减轻，冬季增重，有的与天气改变有关，有的无影响。 诊断 1．患侧下肢有明显的剧烈过伸活动的致伤史；膝关节频繁活动的劳伤史。 2．膝关节内酸痛，髌骨前下部持续性钝痛为该病的主要特征。双侧对比，可见股四头肌，特别是股四头肌内侧头常发生萎缩。下肢无力，屈伸不便。 3．髌骨尖下缘压痛明显，髌韧带两侧膝眼处压痛，髌韧带两侧均有肿胀，髌韧带与髂胫束之间肿胀向外的突出最为明显。病程较长者，在触摸两膝眼处时有皮革样的增厚或呈结节状的感觉。 4．膝关节过伸位时疼痛加重，髌腱松弛试验阳性。 髌腱松弛试验：患者平卧，膝伸直，术者一手拇指放于内膝眼或外膝眼处，另一手掌根放在前一拇指背上，放松股四头肌(髌腱松弛)逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。若令患者收缩股四头肌(即髌腱紧张)，重复以上作法，且压力相等，出现疼痛减轻者，为髌腱松弛试验阳性。 5．X线检查：可见关节周围有骨质增生，关节间隙变窄等变化，有时在膝关节侧位片上，可发现脂肪垫支架的纹理紊乱，少数患者可以见到脂肪垫的钙化阴影。 治疗 1．髌骨尖下缘压痛明显者：可令患者仰卧位，患肢伸直放松。术者立于患者右侧，左手拇食指分开，下压推顶髌骨底，令其尖部上翘。术者右手持针刀，刀口线与髌韧带纤维方向平行，针刃