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常见膝关节疾病的诊断及治疗
柳百智 腘肌的神经是来自胫神经的小分支神经纤维来自腰5骶1脊髓节段。 4.伸膝抗阻力试验阳性。 5.对滑液囊进行穿刺,可以抽出变性的囊液。 6.X线检查,个别患者可以见到滑囊壁钙化的阴影。 治疗 患者仰卧位,膝微屈,下垫枕。 1.压痛及膨隆在胫骨粗隆上缘、髌韧带的深面,即为髌下深囊病变。在压痛处定点,刀口线与髌韧带的纤维方向一致,针体与髌韧带上段平面约呈70°角刺人,达胫骨骨面,行切开剥离法、横行铲剥法,出针后,用拇指按压针孔片刻,然后使膝关节过屈几下,使膨隆平复即可。 局部解剖 腘肌为一扁三角形肌,形成腘窝底的下部。该肌以一强劲的肌腱起自股骨外侧髁的外侧面,肌纤维斜向内下方,经腓侧副韧带和外侧半月板之间达到胫骨上端的后面,止于胫骨线以上的骨面。腘肌对小腿的作用是屈和内旋小腿。其重要作用是当肢体负重时,作用于股骨,有固定大腿外旋的作用。当屈膝站起时,还可防止股骨和半月板向前滑动或脱位。 当伸膝时,股四头肌牵拉髌骨与髌下脂肪垫向上,以免嵌夹于胫股关节面之间,股四头肌肌力减弱,脂肪垫不能充分向上牵拉,可被夹于胫股关节面而致伤。反复创伤可引起脂肪垫内出血,进而肥厚变性,所以膝关节的反复屈伸运动是髌下脂肪垫损伤的主要原因。 膝关节的直接撞击等外伤,如人自高处落地,或膝前方直接受到打击;膝关节过伸畸形,均可导致脂肪垫发生水肿,长期变为肥厚。此外,脂肪垫周围组织的炎性蔓延,特别是滑膜的炎症蔓延,也常可使脂肪垫发生炎性反应和脂肪变性,甚至发生脂肪组织破坏。 髌尖后小粗面脂肪垫附着处可因急慢性损伤而引起无菌性炎症,该处是脂肪垫活动的牵拉应力集中区,其丰富的神经末梢受到炎症的化学性刺激会引起膝痛等症。长期持续性膝前痛又会继发组织痉挛,影响血液循环,加速关节内骨组织的肥大性改变。疼痛不愈,脂肪垫本身也会随之痉挛和变性,使其失去减少摩擦的作用,变性组织反而和髌韧带摩擦加剧,使髌韧带与脂肪之间出现炎症甚至粘连,从而限制膝关节的运动。 临床表现 起病缓慢,初起膝部不适、酸、胀痛、多走乏力、关节不隐、打软腿、易跌跤、膝冷感。症状时发时愈,逐渐变为时轻时重,最后变为持续性膝前痛。个别急性突发者出现膝部软组织轻度的红、肿、热、痛现象。 本病的突出特征为膝关节前部疼痛或深部酸痛,疼痛局限于膝前下方或膝盖周围,活动后加重,休息后减轻。膝关节接近伸直位时,疼痛明显,膝关节稍屈曲时,疼痛即可缓解。女性患者表现的较为突出,穿高跟鞋时,疼痛缓解,穿平底鞋时,则疼痛发作。患者自述有膝关节被“卡住”的感觉。这是肥大的脂肪垫引起了关节功能障碍的表现,并非真正的交锁现象。 膝半蹲痛和下蹲痛,不能持久屈膝,有的屈膝或坐后因痛不易徒手站起。走不平路面痛和上下楼梯痛更突出。后者一般先有上楼梯痛.逐渐发展为下楼梯也痛,乃至需用手拉紧栏杆才能上下楼梯。 多数患者感伸膝痛,因此膝关节不能完全伸直,也无法单腿负重。严重者膝关节不能伸屈,静息时也感疼痛,夜间更甚,影响睡眠。 此外,膝前痛常有可能向前上方传导,引起股四头肌不适、酸胀等;向前下方沿胫骨传导,引起足背及第2-4趾不适、酸痛、麻木、麻刺痛,致个别患者足趾活动受累;向后方传导,引起国窝不适、肿胀、酸痛、吊筋感等,影响行走。国窝症状又常向后下方传导,引起腓肠肌不适、酸胀、吊筋感、跟腱痛、后跟痛、跟底痛。 少数患者膝冷感难忍,大热天仍需热水袋保暖。膝痛往往夏季减轻,冬季增重,有的与天气改变有关,有的无影响。 诊断 1.患侧下肢有明显的剧烈过伸活动的致伤史;膝关节频繁活动的劳伤史。 2.膝关节内酸痛,髌骨前下部持续性钝痛为该病的主要特征。双侧对比,可见股四头肌,特别是股四头肌内侧头常发生萎缩。下肢无力,屈伸不便。 3.髌骨尖下缘压痛明显,髌韧带两侧膝眼处压痛,髌韧带两侧均有肿胀,髌韧带与髂胫束之间肿胀向外的突出最为明显。病程较长者,在触摸两膝眼处时有皮革样的增厚或呈结节状的感觉。 4.膝关节过伸位时疼痛加重,髌腱松弛试验阳性。 髌腱松弛试验:患者平卧,膝伸直,术者一手拇指放于内膝眼或外膝眼处,另一手掌根放在前一拇指背上,放松股四头肌(髌腱松弛)逐渐用力向下压拇指,压处有明显疼痛感。若令患者收缩股四头肌(即髌腱紧张),重复以上作法,且压力相等,出现疼痛减轻者,为髌腱松弛试验阳性。 5.X线检查:可见关节周围有骨质增生,关节间隙变窄等变化,有时在膝关节侧位片上,可发现脂肪垫支架的纹理紊乱,少数患者可以见到脂肪垫的钙化阴影。 治疗 1.髌骨尖下缘压痛明显者:可令患者仰卧位,患肢伸直放松。术者立于患者右侧,左手拇食指分开,下压推顶髌骨底,令其尖部上翘。术者右手持针刀,刀口线与髌韧带纤维方向平行,针刃
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