慢性腹泻病例点评.ppt

慢性腹泻病例点评 北京协和医院 柯美云 2010-04-10 三个阶段 腹泻、发热9M，消瘦3M 中年男性，起病慢、进展 有关检查 粪便涂片菌群? ?，少量G-菌 有念珠菌（35%） ESR 36，CRP 31 Ab 25.4 /L 气钡双重造影阴性 双肺间质病变 引起慢性腹泻的疾病？ 炎性肠病 腹泻、腹痛、发热 但无脓血便，粪便检查阴性 ANCA 阴性 结肠镜、钡灌肠检查不支持UC、Crohn病 引起慢性腹泻的疾病？ 肠道感染性疾病 - 肠结核热退 - 特异性细菌感染 沙门氏细菌 痢疾杆菌 - 条件致病菌 - 真菌 …… 引起慢性腹泻的疾病？ 全身疾病 - 结缔组织病、糖尿病等可累及肠道，引起动力紊乱、细菌过长或继发感染 - 获得性免疫缺陷病-AIDS，可累及各系统，肠道是其重要的靶器官 合理的诊断路径 机制 - 分泌性 - 渗透性 - 渗出性 - 动力紊乱相关性 定位-局部、全身 病因 获得性免疫缺陷性综合征（AIDS） 人免疫缺陷病毒1型和2型引起，通过性接触和体液传播，以机会性感染及机会性肿瘤为特征的慢性传染病 免疫异常，CD4+T细胞降低，病毒广泛播散 肠道感染是其最主要的消化道疾病 - HIV感染在肠道的直接后果 - 小肠黏膜低度萎缩，有丝分裂减少 - 小肠乳糖酶减少、吸收不良 - 机会性感染 AIDS的机会性感染 原虫感染 肺孢子虫感染 弓形虫病 隐孢子虫感染 微孢子虫感染 等孢子虫感染 溶组织阿米巴 蓝伯贾第虫感染 真菌感染 念珠菌 新型隐球菌 组织胞浆菌 粗球孢子菌感染 ADIS实验室检查 抗HIV检测和其他病原学检测 HIV感染者实验室监测 CD4+ 细胞计数 0.2 ? 109/L (200/mm3), 易感染肺孢子虫 0.1 ? 109/L (100/mm3), 易感染CMV / MAI 结 语 慢性腹泻：肠道病变、全身疾病 慢性腹泻：机制、病原、基础病 病因不明： - 结缔组织病 - 代谢性疾病 - 免疫缺陷疾病等 注意机会性感染或机会性肿瘤！ * 间断稀便、发热6M - 有不消化物，无腹痛、里急后重 - 抗菌素有效 腹泻加重持续，高热、腹痛3M - 仍有不消化物，伴呕吐和右下腹痛，便后减轻。抗菌素使体温下降 - 进食后3h腹泻，禁食泻止 极度消瘦，气短1M 淋巴细胞分型 总T淋巴细胞 90% （50-84） T淋巴细胞 0.01 ? （0.7-2.8） T辅助细胞 1% ? （27-51） T抑制细胞 84% ?（14-44） 总B淋巴细胞 3% ? （5-8） 总NK淋巴细胞 4% ? （7-40%） 慢性腹泻 no 禁食/电解质测定 仍腹泻/溶质差无变化 分泌性 腹泻停止/溶质差增大 渗透性 （与CHO或脂肪饮食有关） 检测脂泻者粪便脂肪 yes no 进入脂肪吸收不良流程 CHO吸收不良流程 慢性腹泻 血性 yes 渗出性 no 粪便WBC yes 渗出性 慢性腹泻病理生理评估 AGA，2008，稍作修改 稀水便，含不消化物 与进食有关，禁食停止 分泌性腹泻 no 渗透性腹泻？ 伴腹痛、发热 抗生素有效 渗出性腹泻？ 本例诊断路径 炎性肠病 no 肠道感染？ 特异细菌感染 TB 沙门氏、痢疾等 条件致病菌 真菌感染 …… HIV-Ab+ 病史! 细菌感染 分支杆菌感染： - 非典型分枝杆菌 - 结核分枝杆菌 其他：沙门氏、志贺氏、弯曲菌感染 梅毒螺旋体 病毒感染 疱疹病毒感染 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 水痘带状疱疹病毒 EB病毒 乳多空病毒 - JC（JCV）病毒 - 人类乳头瘤病毒 肝炎病毒感染 AIDS的机会性感染 *