2009年金华产科质量评价标准级综合医院.docVIP

义乌市妇产科医疗质量考核标准（乡镇版） 一、行政管理部分（30分） 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 一、组织 管理 5 1、成立由妇产科、内科、外科、麻醉科等业务骨干组成的产科抢救小组，由院长或分管院长担任产科抢救小组组长，有抢救及活动记录； 2、依法取得助产技术服务的执业许可证，并定期效验。 询问了解，查看资料，无抢救组织扣1分，无记录扣0.5分，无助产服务执业许可证开展接生的该项全扣。 二、工作制度 10 1、建立并执行18项核心制度。（严格执行首诊负责制、危重病人抢救会诊制度、高危孕产妇报告制度、疑难病例讨论制度、门诊工作制度、消毒隔离制度、会诊抢救制度、转诊制度、人流室工作制度、分娩室工作制度、交接班制度、查对制度等）。 2、有羊水栓塞、产科出血、、新生儿窒息等抢救常规。 实地查看了解，缺一样扣2分，有制度不执行每样扣2分。 三、工作常规 10 建立并执行孕产妇系统管理工作规范、产程管理规范、产后出血预防常规、产后出血处理规范、计划生育等手术规范。 实地查看，询问了解，缺一样扣0.3分，不按常规执行每样扣0.5分。 四、人员 5 1、至少有2名（中心卫生院4名）以上具备执业资格的妇产科医师和持有《护士执业证书》的助产士，并取得助产服务专项技术考核合格证； 2、每人每年参加上级组织的专业培训一次以上； 3、新分配或调入人员有岗前培训。 1、查验有关证书，无执业资格执业每人扣2分，无专项技术考核合格证上岗每人扣2分，未参加上级组织的专业培训（查学分证、进修证明或相应资料）每人扣0.5分； 2、无岗前培训扣0.5分 二、医疗部分：（70分） 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 五、病历书写 医疗质量 30 抽查妇科、计划生育、病理产科、产科病历各五份： 1、诊断正确全面、主次排列有序 2、产程观察与记录完整 3、正确识别高危 4、及时会诊转诊 5、抗生素应用规范 6、询问2-3名工作人员（了解妊娠合并症记录、报告情况及高危孕产妇转诊登记报告情况） 1、缺主要诊断或主要诊断错误，扣2分；主次排列顺序错误扣1分； 2、病情观察不严密扣2分；重要病情变化未记录每份扣1分；重要治疗措施未记录每份扣1分；缺乏向患者告知病情及诊疗情况的记录每份扣1分；病情记录前后与相关记录不符合，扣1分。 3、没有及时发现高危妊娠每份扣3分，未及时转诊登记扣2分； 4、发现产程异常没有及时转诊每份扣3分； 5、选用药物或药物剂量不合理每份扣2分。 6、围手术期管理规范，有问题酌情扣分。 六、正确处理第三产程，准确记录出血量，规范产前使用缩宫素 5 1、正确计算产后出血量 2、检查收集出血量的工具（聚血盆） 3、记录 4、产后观察 5、掌握产前缩宫素使用适应症、禁忌症；观察记录；用药合理； 1、产后出血量估算不规范酌情扣分； 2、没有收集出血量的工具扣1分； 3、缺乏观察记录不得分；记录不全酌情扣分； 4、产后没有留产房观察2小时扣1分；处理不当酌情扣分。 5、未掌握产前缩宫素使用适应症、禁忌症扣2分；观察记录不规范扣1分，用药不合理扣1分。 七、孕产妇 转诊制度 落实情况 5 1、产科医护人员掌握转诊制度及标准内容，有转诊登记、有追踪及转归记录。 2、加强流动人口孕产妇管理,杜绝家庭接生,控制新生儿破伤风发生。 1、无转诊登记扣1分，无追踪及转归记录扣1分，发现有应该转诊而未转诊的病例每例扣3分。 2、流动人口孕产妇家庭接生，新生儿破伤风发生1例口2分。 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 八、基本技术应用 10 1、新生儿窒息复苏技术 2、妇产科急症常见急救模拟演练 1、新生儿窒息复苏技术抽查医护人员操作各一名根据操作评分。 A 清理呼吸道 B正压人工呼吸 C胸外按压 D给药 2、查2名业务骨干（每人1分）的急救处理能力（可口试），酌情扣分。 九、妇产科门诊设置及高危妊娠管理 10 设左右相邻的接诊室和检查室，设置区域化，标志醒目，布局合理，环境整洁、温馨。有专人负责高危妊娠管理。查看 1、是否专人负责高危管理 2、是否掌握辖区高危动态； 3、检查高危登记、报告、追踪、转归、结案及转诊情况。尤其妊娠合并症（肝炎、心脏病有产科出血高危因素者） 无专人管理高危孕产妇扣3分，高危未做到登记、报告、追踪、转归、结案及转诊情况酌情扣分。 十、计划生育技术服务管理 10 1、查看计划生育各类登记本（省卫计委统一要求） ； 2、病历记录（包括门诊、住院病历）完整； 3、门诊应进行高危手术筛查