我的医院自评2015.4.docVIP

医院迎评创优第二次自评总结 根据年初创评办工作安排，结合我院评审工作进展情况，2015年4-6月医院分7个督导组在全院开展了医院评审第二次全面自评自查工作。医疗、护理、医技、职能、总务等系列对照《二级综合医院评审细则（2012年版）》逐条进行自评，现将自评情况汇报如下： 一、医院自评结果： 自2014年11月份第一次全面大型自查和接受省卫生厅医院评审专家工作指导组的两次现场督导后，各部门各系列迅速行动，对照《细则》分配条款要求和存在问题，按照评审办提出的整改意见自觉改进，做了大量的工作，收集相关资料，较好地体现了条款要求，较第一次自查结果有较大的进步，最后体现在《细则》条款达标率明显提高（见表：医院第一、二次自评自查结果汇总） 医院第一、二次自评结果汇总 基本标准（494款） 核心条款（33款） C B A C B A 符合款数 符合率 符合款数 符合率 符合款数 符合率 符合款数 符合率 符合款数 符合率 符合款数 符合率 445 ≥90% 297 ≥60% 99 ≥20% 33 ≥100% 24 ≥70% 7 ≥20% 第一次自评 373 75% 240 48% 180 36% 23 69% 15 45% 12 36% 第二次自评 418 84% 276 55% 152 30% 25 75% 14 42% 9 27% 第三次自评 《二级综合医院评审细则（2012年版）》共6章63节321条583款，其中基本条款494款、核心条款33款、可选项目56款，其中临床43款，医技10款（病理科6款，各医技4款），行政职能3款（药事2款，信息科1款）第二次自评基本条款494款，C款达标数418款，达标率84.6%；B款达标数276款，达标率55.9%；A款达标数152款，达标率30.8%。核心条款33款：C款达标数25款，达标率75.8%；B款达标数14款，达标率42.4%；A款达标数9 款，达标率27.3%。 二、各科室第二次自评自查条款达标情况汇总 各科室第二次自评自查条款达标情况 自评情况 系列 C B A 其中核心条款 C B A 款数 符合 款数 符合 款数 符合 款数 符合 款数 符合 款数 符合 医疗系列234款 （其中43款可选） 234 121 234 78 234 39 14 8 14 5 14 3 护理 保卫 系列 共72 款 护理 65 62 65 44 65 16 2 2 2 2 2 1 C B A 核心条款 款数 符合 款数 符合 款数 符合 C B A 款数 符合 款数 符合 款数 符合 保卫 7 7 7 6 7 6 1 0 1 0 1 0 医技系列107款 （其中10款可选） 维修 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 设备 15 14 15 12 15 12 1 1 1 0 1 0 药剂 8 6 8 5 8 4 检验 28 26 28 13 28 10 病理 21 13 21 10 21 7 1 1 1 0 1 0 放射 12 10 12 7 12 3 输血 15 13 15 12 15 11 3 3 3 3 3 3 各医技 6 2 6 1 6 1 1 1 1 0 1 0 职能系列88款 (其中3款可选) 行政 36 36 36 11 36 0 3 3 3 1 3 0 人事 10 7 10 2 10 0 1 1 1 0 1 0 信息 11 11 11 7 11 2 药事 31 23 31 18 31 14 2 2 2 2 2 2 科教、医保、总务28款 科教 10 6 10 6 10 6 医保 3 2 3 1 3 1 总务 15 11 15 8 15 3 1 0 1 0 1 0 财务、审计17款 财务 16 15 16 9 16 1 审计 1 1 1 0 1 0 行风、房管9款 C B A 核心条款 款数 符合 款数 符合 款数 符合 C B A 款数 符合 款数 符合 款数 符合 行风 7 5 7 0 7 0 房管 2 2 2 2 2 2 院感 16 11 16 8 16 2 2 2 2 1 2 0 防保 10 9 10 9 10 9 外联 2 2 2 0 2 0 汇总合计 583实际参与评审款527 符合数 符合率 583实际参与评审款527 符合数 符合率 583实际参与评审款527 符合数 符合率 33 符合数 符合率 33 符