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急性冠脉综合征电风暴The Electrical Storms of ACS 武汉亚洲心脏病医院 杨遇春 电风暴定义 电风暴：是指24h 内自发的室速/室颤≥2 次, 并需要紧急治疗的临床症候群。心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。 在二级预防试验中显示电风暴发生率10-20％ Heart Rhythm 2007:4:1395-1402 急性冠脉综合征电风暴的机制 心肌缺血Iks下调(分布外膜、内膜下)、 Iks电流↓。 交感刺激逆转Iks下调，使Iks电流加大，APD90缩短， 但对M细胞Ikr无影响，造成不应期离散加大, 促心律 失常效应。 缺血心肌与正常心肌之间传导速度的不一致性。 三层心室肌排布方向交叉，存在电传导各向异性。 ADP延长，复极均质性↓，各异向传导紊乱 急性心梗合并电风暴 STEMI VT/VF发生率10％ NSTEMI VT/VF发生率2％ 电风暴多发生在AMI 48h内 急性心梗电风暴 20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。但近半个世纪急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改善，死亡率大大地降低： 　大约16%　(1970s末-1980s初) 　 8%-10%　(1990s初) ？ （现在） 急性心梗电风暴 关注可能的预警信号 电解质紊乱：钾、镁、钙等。 血糖异常：高血糖、低血糖均可能引起电解质的改变。 危险的室性早搏：多源、多形、频发、连跳、短联律间期。 危险的异常电信号：J波、高尖T波或是Niagara 瀑布样T 波、T波电交替、U波异常增高或是深倒、QT间期明显异常。 急性心梗电风暴 非持续性室性心动过速 AMI患者易发生nSVT(6-40%) ，发病后24-48h内不增加猝死的死亡率，有报道3年的总死亡率在有nSVT患者和无nSVT患者中分别为33%和15%；前壁和下壁AMI的发生率相当。 急性心梗电风暴 持续性室性心动过速 AMI后48h内发生率较低，多见于广泛前壁心梗 单形性VT 在AMI中发生率为 0.3-2.8%, 头48h内发生者在以后的随访 中常有复发；在慢性CHD中十分常见，梗死后1年发生率可达3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)发生率更高 多形性VT 多见于ACS和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉痉挛，有时可表现为TDP 急性心梗电风暴 心室扑动和心室颤动(VF) CCU监护中4-8%的AMI患者可出现VF，在前壁和下壁AMI患者发生率相当， 但在非Q波患者中罕见， 60%发生在AMI 4h内， 80%发生在发病12h内；继发性VF 多伴发在左心衰和心源性休克患者中。 急性冠脉综合征电风暴的治疗 急性冠脉综合征的常规治疗： 给氧、限制活动、抗凝、抗血小板、降低心肌耗氧…… 急性冠脉综合征电风暴的治疗 电复律治疗： 有效的终止致命性室性心律失常。 一般可能无法先给予镇静治疗。 首选治疗方式 急性冠脉综合征电风暴的治疗 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是目前唯一被证实可降低心源性猝死的药物。 室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC) 指南指出, 静注β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法。 降低心率,使室颤阈值升高60%~80%。 急性冠脉综合征电风暴的治疗 美托洛尔 药代动力学: 起效时间2min, 达峰时间10min,作用衰减时间1h, 持续时间4~6h。 给药方法: 负荷量: 首剂5mg, 加液体10ml 稀释后1mg/min, 间隔5~15min 静推, 可重复1～2 次, 总量不超过0.2mg/kg。 15min 后改为口服/胃灌维持。 急性冠脉综合征电风暴的治疗 艾司洛尔 药代动力学: 起效时间5min, 达峰时间5min, 清除半衰期9min, 作用维持10min 后迅速降低, 20～30min 作用消失, 停药后24h 内88%药物以无活性的酸性代谢产物由尿中排出。 给药方法: 每支200mg/2ml, 稀释50ml, 负荷量: 0.5mg/kg/min; 维持量: 按50μg/kg/min 的速度静滴, 必要时滴速可增加到300μg/kg/min。 急性冠脉综合征电风暴的治疗 胺碘酮能有效抑制复发性室速/室颤 指南指出： 胺碘酮可以和β受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴。 对于急性心肌缺血引起再发性或不间断性、多形性室速, 也推荐应用胺碘酮治疗。 胺碘酮更适用于β受体阻滞剂无效或是有禁忌症者。 急