ICU护理文书书写问题PPT.ppt

ICU护理文书书写问题;目 录;共性问题;主观臆造;主观臆造;记录不准确;记录涂改;体温单记录中存在的问题;医嘱记录中存在的问题;医嘱处理不当;盲目执行口头医嘱;护理记录单书写中存在的问题;举例 病人血压偏高为主观判断，应当描述病人血压测量数值。 患者夜间病情平稳,转科时患者生命体征平稳等都应具体描述情况或者数值。 患者的主观感受，要注明“患者诉……”;对主观、客观的判断有混淆;对主观、客观的判断有混淆;担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。 举例 护理记录中出现医生记录呼吸音低， 护士记录呼吸音粗，为了医生的记录而改。 对护理客观记录缺乏认识;病情观察缺乏连续性;未及时记录 = 你什么也没做 举例 一位禁扣肺的患者，为了预防其肺不张，我们给他鼓肺，但是我们就是没记录。光做事不记录都是不对???的。 记录患者体温39℃，给予温水擦浴，却无任何记录。 加强扣肺，实际上做了，但监护单中还是2个小时一次记录。;病情记录不及时;病情描述不准确;病情观察与护理措施记录不全面、不深入、不够细致，重点不够突出。 举例 肢体静脉穿刺置管的病人，突然出现肢体肿胀，而护理记录只描述了患者肢体肿胀，之后就无下文，这样，护理缺乏推判性思维，没有考虑到有动静脉栓塞的可能，没做相应观察及记录病人是否疼痛、皮肤色泽、皮肤温度、足背动脉搏动强弱及腿围等情况。 ;护士理论知识缺乏，理论不能联系实际。 举例 连枷胸患者，护士还给予左右翻身 ？ 血小板50×109/L 时，还给予扣肺 ？ 输注10单位血小板，输了1个小时 ？ 骨折肢体无末梢循环观察 ？;值得思考的几句话 ！！;记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的。 维持最新的资料。 ;