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大咯血临床诊治现状与策略 目录 概念 咯血的常见病因与分类 大咯血的治疗 概念 咯血的常见病因与分类 大咯血的治疗 概念 大咯血常被认为是一种致命状态，但是其详细定义并没有一个共识（量、？） 大咯血是指 : 一次咯血量超过100ml, 或24h 内咯血量超过600ml以上者。 大咯血者所占比例不足5%, 但病死率高达7～32% 。 咯血患者的死亡与单位时间内的咯血量呈正相关。Winter等报道 ,4h内咯血量超过600ml 者 , 其病死率接近70%，故应引起足够的重视。 Major hemoptysis：(≥ 200 ml/24 h) severe hemoptysis：(Gracia 等人认为≥150 ml/12h，Khalil等人认为 ＞400 ml/24 h)， exsanguinating hemoptysis：（总量≥1,000 ml或者≥150 ml/h) Mal等人描述了“危及生命的咯血”，指的是肺功能正常或者基本正常的患者中出血速度最少200ml/h， 或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h， 或者在静脉用垂体后叶素的前提下，24小时内出现两次以上的中等程度咯血（最少30ml/l） 但咯血量并不容易估计,因积于气道或咯出后咽下,咯血量并非实际出血量 且病人肺功能和全身状态不同,相同咯血量对病人危害也不同 拓展大咯血的涵义,大咯血的“大”应包括咯血量大和对病人的影响大 气道生理无效腔容积约150mL ,从量上以低限判断对做好急诊处理准备更有利 综合判断大咯血 不精确的评估咯血量，以及武断的应用这些标准而不管其他的可以影响发病率、死亡率的因素 出血速度 患者维持气道的能力 心肺并发症的范围及程度 注意咯血的临床状态：气道阻塞以及血流动力学不稳。 包括：需要输血的咯血、需要住院的咯血、需要插管或引起误吸和气道阻塞的咯血、导致低氧血症(PaO2 ＜8 kPa 或60 mm Hg)及死亡的咯血等 概念 咯血的常见病因与分类 大咯血的治疗 咯血的常见病因与分类 支气管循环(90%)。 主动脉（主动脉支气管瘘，主动脉夹层破裂） 非支气管循环系统（肋间动脉，冠状动脉，起源于腋或锁骨下动脉的胸壁动脉，以及上、下膈动脉）（5% ） 肺循环系统（5%） 在5%的人群中，脊髓动脉起源于支气管动脉 目前已知可引起咯血的疾病有近100种，按其解剖部位的不同,可将其分为四大类 气管、支气管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患 多种病因损害波及大血管时可形成假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉- 动脉瘘、支气管静脉曲张等，其破裂是大咯血的主要病理基础。 根据最近的内外科系列综合研究,在上述常见病因中,引起大咯血的常见病因依次为: 支气管扩张(约占30%) 肺癌(约占20%) 肺结核(占15%～20%) 概念 咯血的常见病因与分类 大咯血的治疗 一旦诊断大咯血应立即进行气道保护并且评估、稳定血流动力学。如果可能的话，要详细的询问既往病史及相关的临床检查，排除非肺内因素的咯血，如鼻出血，呕血。 对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而，许多研究已在探索治疗前胸片，胸部CT，支气管镜检查的临床实用性。 33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。 CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外， CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因（60-77%比2.5-8%），此外还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。 CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血（300ml/24h）患者中作为一线检查方法， 另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。 影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB 许多局限: 在病情不稳定，气管内活动性出血，需要气道处理的患者，以及在双侧肺出血的患者影像学出血点定位的人具有挑战性， FOB在最终血管内治疗之前是最佳选择。 FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。 但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。 FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。 尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。 在威胁生命的大量咯血患者中，认识到FOB的局限性是至关重要的。 肺科介入医师在该情况下不应依赖可弯曲性支气管镜，因为这会延误大咯血治疗的时机及有效性。 硬质支气管镜在更有效的维护呼吸道通畅，保持通气，清除气道，因此可提高可视性。 然而可弯曲纤维支气管镜可