危急重症教材.pptxVIP

危重病人的营养支持病 例74/F，“突发喘憋1天余”入院。既往：高血压4年，未规律服药；慢性肾功能不全。查体：身高155cm，体重60kg；端坐呼吸，查体：贫血貌，血压190/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，HR 114次/分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2次/分，双下肢可凹性水肿。化 验 检 查血常规：WBC 7.42×10^9/L，NE% 93%，Hb 50g/L， PLT 100×10^9/L；生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L， BNP 4650pg/ml；血气分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L；CXR：心影增大，双肺纹理增粗。思考问题1、是否需要营养支持？2、是否立即开始营养支持？3、如果不能，什么条件下开始营养支持？入ICU后治疗1、CRRT，枸橼酸抗凝；2、NIV→气管插管+机械通气；3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素；4、降压、扩冠等综合治疗。危重症患者营养支持的时机（指南推荐）危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时，肠外营养7天后再给；如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN；重症患者的营养需要总能量需求营养素的配比特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）电解质、微量元素能量需求HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想体重（IBW） 男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重危重症患者能量需求应激早期（0-1w）：20～25 kcal/kg.d应激中期（2-3w）：25～30 kcal/kg.d应激后期（3-4w）：30～35 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。营养要素碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡50%~60%，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g，肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.2–2.0 g/kg.d；危重症患者热氮比100~150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80~130:1。脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 营养支持的途径——肠内营养只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口肠内营养途径选择肠内营养途径有误吸危险无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管时间长于6周经皮内镜下空肠置管（PEJ） 经皮内镜下胃造口（PEG）监测肠内营养耐受性监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）；避免不适当地停止EN；制定肠内喂养计划。肠内营养支持重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性；经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量， 如果100ml潴留量≤200ml，可维持原速度； 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr； 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。增加肠内营养的耐受性措施对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠内营养的耐受；加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。营养制剂的选择病人能经口进食吗?是否经口进食(能摄入80％