穿支动脉供血近端单发小梗死的临床和磁共振研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 穿支动脉供血近端单发小梗死的临床和磁共振研究进展 （保定市第二医院神经内科 河北保定 071051） 　　【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）26-0054-02 　　脑穿支动脉供血区内的单发小梗死灶（single small infarction，SSI）通常由小血管病变所致，一般认为其病理特征是纤维蛋白样降解或脂质透明变性。相对于大面积脑梗死，SSI通常被认为预后良好，但我们临床中发现有相当数量的SSI患者发病后即使早期开始治疗，神经系统症状（主要是偏瘫）依然恶化。随着神经影像学的发展，越来越多的研究显示穿支的SSI同样可由动脉主干病变（parent arterial disease，PAD）或穿支近端微小动脉粥样硬化斑块所致[1-2]，基于梗死位置和动脉主干关系分类的穿支SSI可能具有不同的发病机制和预后。我们就脑穿支动脉供血近端SSI的概念、分类、临床表现和磁共振特点做以下综述。 　　1.穿支动脉近端SSI的概念 　　发生在穿支动脉供血区孤立的急性梗死灶叫穿支动脉梗死。这样的单发小梗死灶可以是载体动脉主干的斑块或血栓堵塞了穿支动脉，也可以是穿支动脉本身的病变所致。载体动脉主干通常是粥样硬化，那么穿支动脉本身的病变是什么呢？穿支动脉病理显示，导致症状性梗死灶的穿支动脉自身病变主要是穿支动脉口粥样病变，而导致无症状腔隙或弥漫性白质病变的穿支动脉病理主要是终末动脉的脂质透明样变[3-4]。发生在穿支动脉近端供血区的单发小梗死为穿支动脉近端SSI。Fish和Caplan曾报道[5-6]，穿支动脉的管腔可能因为动脉主干的粥样斑块或穿支本身近端的微小粥样斑块所阻塞，这种颅内动脉分支的动脉粥样化疾病与远端脂质透明变形截然不同，与穿支动脉近端梗死相对应。如果在临床病因诊断中能将穿支动脉口粥样病变和脂质透明样变导致的症状性脑梗死灶区分开是最理想的，但由于二者常常共存，因此在临床诊断上还是难以区分，随着影像学的发展，将来可能对穿支动脉疾病有更严格的分类。 　　2.基于梗死位置和动脉主干关系分类的穿支动脉SSI 　　研究显示部分穿支SSI患者的病因可能是动脉主干狭窄处的血栓形成引起动脉管腔闭塞，这些SSI的位置与动脉主干邻近。即便没有动脉主干病变（parent arterial disease，PAD），如果梗死位于动脉主干临近的穿支动脉近端区，那么病因可能是穿支动脉近端的动脉粥样硬化所致管腔闭塞；如果梗死位于远端，那么病因可能是纤维蛋白样降解或脂质透明变性。据此，Nah等[7]采用先进的影像学方法发现PAD和定位梗死灶，将SSI分为三种类型：伴随动脉主干疾病（SSI+PAD）；无PAD的近端穿支动脉粥样硬化（pSSI-PAD）；无PAD的穿支动脉远端病变（dSSI-PAD）。其研究显示大部分SSI+PAD患者为pSSI，SSI+PAD患者得冠心病、无症状性脑动脉粥样硬化（ACAS）患病率显著增高，而脑白质疏松症和微出血的发生率显著性降低。dSSI-PAD与高血压、脑白质疏松症及微出血密切相关；但pSSI-PAD更多地与糖尿病和ACAS相关，提示dSSI-PAD可能是脂质透明变性或纤维蛋白样降解所致，而pSSI-PAD可能为动脉粥样硬化所致，本研究提示穿支供血近端区域的SSI具有较多的动脉硬化疾病特征，而远端区域的SSI则具有明显的小血管疾病的特征（图1）。 　　图1 穿支小动脉闭塞性脑干单个梗死灶的T1 T2 Flair DWI MRA，预后良好 　　 　　3.穿支动脉供血近端SSI的临床特点 　　动脉主干发生粥样硬化导致穿支动脉入口处闭塞，或因穿支动脉近端形成的微动脉粥样斑块而发生的闭塞，在这种情况下的小梗死，可能会有1支或数支穿支动脉闭塞，或者有短暂性脑缺血发作先兆，或者症状急性期呈进行性发展，多数具有血栓性特征。国外研究显示，穿支动脉供血近端SSI出现神经功能恶化的比例为31.1%，甚至可高达68.8%。对于近端SSI，动脉主干或穿支近端发生动脉粥样硬化病理改变，急性期出现局部血栓叠加，逐渐堵塞血管，或者不稳定斑块由近端向远端脱落，造成原发病灶的扩大或新的梗死出现，进而表现为临床上病情的进展恶化，此外，近端SSI的病灶邻近动脉主干，受累穿支较多，又缺乏侧枝的血管联系，受血流动力学影响也较大。研究显示SSI据其不同位置和PAD的有无具有不同的发病机制。对于穿支动脉供血近端SSI患者应提高对系统性动脉硬化的警惕。 　　4.穿支动脉供血近端SSI的磁共振研究 　　Kim等通过磁共振弥散加权成像（Diffuse weighted imaging，DWI）和磁共振血管成像（MR angiog