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EMR ——ESD治疗 消化内科: 徐锦红 定义 ?内镜粘膜下剥离术（ESD）是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。 ESD由内镜下粘膜切除术(EMR)发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。 区别 内镜发现的病变很小或像香菇一样有茎（长蒂），可以很简单的应用圈套器套住蒂部切除，这叫息肉切除术。有的病变长得很平像披萨一样，就必须先在病变下方注射生理盐水抬起病变，再用圈套器电切病变，这叫黏膜切除术。但对于超过2厘米的平坦病变，黏膜切除术只能通过分块切除的方法来进行，其结果是切除了较大病变但有病变的遗漏，肿瘤很快就会复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的切片化验，在此基础上逐渐发展为内镜下粘膜剥离术（ESD ）。 EMR手术技法 1.注射生理盐水 2.用电圈套器将其套牢 3.通电 　　 4.回收切除的组织 ESD ESD是在大块粘膜切除（EMR）的基础上产生的，EMR给我们带来的是粘膜是可以部分切除的，而且切除后患者是安全的。 ESD是在这个概念的基础上产生的，从理论上讲， ESD起初并没有概念上的创新， ESD真正的创新是在其实施的剥离的技术和附件上的创新。 ESD禁忌症 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍 病变抬举症阴性 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗 ESD优势 （1）微创治疗。既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度的保留正常消化道，生活质量明显提高。由于内镜治疗创伤小，病人易耐受，费用低，术后恢复快，住院时间短。 （2）可以把较大面积、直径大于2cm，形态不规则的肿瘤一次完整切除下来，明显减少肿瘤的残留和复发。 （3）可以在不开刀的情况下切除病变，获取完整的切片化验标本，明确肿瘤的性质和程度。 （4）同一病人可以多次接受ESD治疗，一次也可以同时切除多个病变。 安全性 ?与其他内镜下治疗一样，ESD也有一定的危险性。主要并发症为出血、穿孔，发生率约5％－8％。对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生；ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈。仅少数患者需外科治疗。 操作方法 用氩气刀作周围标记 隆起下注射甘油果糖靛胭脂肾上腺素混合液抬高肿瘤 用钩行刀周围稍切开 用IT刀剥离3/4范围 另1/4范围用圈套器切除 用钛夹封闭创口 组织送活检 术前准备 禁食禁水，下消化道需肠道准备 术前查血常规，血型，常规四项，血PT（使用抗凝剂的应停止服药7-10天） 术前宣教（心理护理，备便盆尿壶，中单，棉棒等） 备好留置针（首选右侧） 备药物 麻醉科会诊 心理护理 由于ESD在国内开展时间较短，患者有内科治疗能否彻底切除病灶及病理性质如何等方面的担心，并对自己能否耐受手术而产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应，护士对患者要进行全面的术前评估，同时要详细介绍治疗过程，手术方法及注意事项，让患者及家属充分认识与外科手术相比所具有的明显的优势，及治疗的必要性和可能出现的并发症，使其对治疗有正确全面的认识，护士要正确回答患者的疑问，同时介绍成功病例，使患者心情放松，避免紧张，增加治疗信心。 ?胃肠道准备 ?充分的胃肠道准备可确保手术中视野清晰，而且一旦发生穿孔，也可降低腹腔感染的机会，上消化道治疗的患者术前禁食12h，禁水6h，手术当日禁食，下消化道治疗的患者术前进软质或半流，并于手术当日禁食，并口服恒康正清导泻，直至肠道清洁。 物品、药品、器械准备 ?术前检查器械：电子胃镜、高频电发生器、注射针、氩气刀、IT刀、热止血钳、圈套器、透明帽及金属夹装置等，确保器械的性能完好以保证手术顺利进行， 药物：丙泊酚、芬太尼、地佐辛、麻黄碱、维库溴铵、新斯的明、阿托品、山莨菪碱、欧贝、肾上腺素、甘油果糖、林格、转化糖电解质、美蓝 并发症 ?出血 ESD出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生的出血，主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬举欠佳将小血管切断所致，充分黏膜下注射及有意识地止血可预防出血的发生。后者指治疗结束后至30天内发生的出血，多发生在术后2周以内。 ?穿孔 穿孔是ESD的常见并发症，进行消化道ESD时由于胃肠壁薄，肠腔存在弯曲部，操作空同小易发生穿孔，治疗时应密切观察镜下图像和患者的生命体征。 谢谢 *