ICU镇静艺术PPT.ppt

ICU镇静艺术The Arts of Sedation in ICU 周青山 武汉大学人民医院重症医学科 一、镇痛镇静治疗之前的评估 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 为改善机械通气病人的舒适度和人--机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级) 基于治疗的循证镇静镇痛 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级) ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐） 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级) 基于治疗的循证镇静镇痛 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级) 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 (B级) 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级) 基于镇痛的镇静 ICU综合征 ICU综合征指病人在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组综合征。患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，主要是以精神障碍为主，兼有其他伴随症状 精神障碍：①谵妄状态 ②思维障碍 ③情感障碍,多数病人表现为情感抑郁 ④行为动作障碍。行为动作失常 ⑤智能障碍。老年病人在ICU监护中发生的痴呆属于智能障碍 其他表现：失眠（夜不眠、昼浅眠）、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等 二、制定镇痛镇静目标与方案 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C级) 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级) 在有条件的情况下可采用客观的评估方法(E级) 应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级) SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级) 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级) 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级) 躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级) 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级） 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级） 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级） 镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！ Ramsay镇静评分 1级 病人焦虑，躁动不安 2级 病人合作、清醒、安静 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡，对刺激反应迟钝 5级 病人入睡，对刺激反应敏捷 6级 病人深睡，无反应 Bispectral Index 短期(=3天)镇静：主要选用丙泊酚与咪唑安定 长期(3天)镇静：氯羟安定适合在长期镇静时使用 镇静程度评估(Richmond Agitation-Sedation Scale) Q4h 镇静目标--白天 RASS 0 to -2 --夜间 -1 to -3 苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量 ICU中的长程镇静策略 咪唑安定持续静脉输注 镇静诱导：0.03~0.1 mg/Kg 持续输注：0.03~0.2 mg/Kg/hr,以达到Ramsay评分3~4级 每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度 间断静注