发热的鉴别诊断思路PPT.ppt

3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 感 染 非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。 伴随症状与体征 1. 寒 战 寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起，以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤血管急剧收缩，肌肉抖动与高度的寒冷感。 寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。 寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与病毒感染，一般不见于风湿热。 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 麻疹病人 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.皮疹、粘膜疹 出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。 钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、细菌性心内膜炎、急性白血病、再障、恶性网状细胞病、重症肝炎等，常有皮肤出血点或淤斑出现， 特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示早期诊断甚有帮助。 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变，例如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔与咽部感染。 如急性发疹性发热病伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛，强烈提示风疹。 淋巴瘤常累及1~2组淋巴结，有明显的硬度，而淋巴结转移癌则显的更硬实。 全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典型何杰金氏病的临床特点； 如伴有不规则发热应注意传单、结核病、急性淋巴细胞白血病、SLE、艾滋病等。 5. 眼、耳、鼻、口咽部 巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。 如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可漏诊耳原性脑脓肿。 病人有鼻咽部症状时，如仅考虑上感，可未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性病毒性肝炎等。 口、咽部视诊对发热病人是不可忽略的常规检查。 辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等 血沉（血红细胞沉降率） 血沉加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。 病理性的血沉加速，最常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏病及贫血等。 血沉对慢性微热的鉴别诊断也有意义，其他检查虽然正常而反复多次检查血沉均加快，则不能以功能性疾病来解释，而须考虑某些隐源性急病，其中以结核病和恶性肿瘤尤应注意。 血沉也是估计风湿病与结核病活动程度的良好指标。 （1）白细胞总数   白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多。 极度的白细胞增多见于白血病或类白血病反应，白细胞总数在化脓性细菌感染时也显著。 风湿热也常有白细胞增多。 大多数病毒感染均无白细胞增多。这种现象也见于某些细菌性感染（伤寒、副伤寒、泼状热、结核病的某些类型）和某些原虫感染（黑热病、疟疾）。 （2）中性粒细胞核左移与中毒性变化 中性粒细胞核左移现象可分为两种 一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有中性粒细胞增多的左移（变质性左移），可见于伤寒、副伤寒、泼状热、流感等。 另一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等。 （3）嗜酸粒细胞计数 发热伴有显著的嗜酸粒细胞增多，可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。 发热伴有轻度嗜酸性粒细胞增多，可见于猩红热、何杰金氏病、结节性多动脉炎、药热等。 在伤寒时，嗜酸粒细