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探讨开展医保管理工作研究的积极作用 天津医科大学第二医院 文光慧 前 言 我市医疗保险制度实施以来，从事医保工作的管理者伴随着近八年的风雨历程，为参保患者铺设了健康之路。欣喜和感慨之余带给我们的是思考与现实！当今我国的医疗保险制度正朝着健康的轨道全面发展，对医保管理提出了更高的要求，在做好日常工作的同时应逐步充实自己、完善管理方法，填补理论空白，明确工作目的，使医保工作与深入研究相结合，在管理理论上能有更新的突破；使医疗保险制度与医疗服务的关系更融合，促进管理纳入更规范的轨道，在开创医保事业的征程中，不辜负历史赋予我们的使命！探讨深入研究医保管理问题，更有利于全民医保制度的普及和开展。 关 键 词 医保管理 医疗服务 社会因素 研究 作用 一、医保管理研究的现状： 医保制度实施后，作为医院服务方的医保管理者，忙于繁杂的、负重的医保工作，在纷繁的管理和工作中，虽然是按照医保管理要求和医院自身特色做了大量的工作，屡出很多的管理思路，但是医保管理者在医院管理中的角色不稳固。主要原因: 医保制度在逐步完善，政策调整较其他管理部门的几率高，特别是随时有新的保险人群参保，保险政策各自不同，医务工作者的接受和认知程度不同，对医保管理会产生抵触情绪，而参保人群自身的参保标准、待遇和需求明确，且对医疗要求较高，医保和医疗在管理上不能形成合力,涉及医保政策和相关管理问题较多,研究的层次复杂; 其次，医疗服务行业的医保管理者因医疗环境和医疗服务的时限性,较重视医保的各种规定，工作繁忙,甚至每天都处于身心疲惫的状态，无暇顾及开发研究课题。导致容易被误解为医保管理人员工作忙乱的倾向，医保管理者只注重干，不注重写，形成了业务能力较强，理论研究较弱的现状。 可能会影响医保在管理中特别是在医疗服务领域管理中的重要位置。医保管理者的能力应该在理论与实践中得到并进，才有可能提高医保管理者的队伍。从自身修养到专业水平再到管理能力，是逐步提高的台阶。日前，医保制度的纵深发展已成现实，医保管理研究应摆在很重要的位置，是医保管理拓展的需要，也才能逐步壮大医保管理者的队伍。 二、影响医保管理的相关因素 （一）医院管理模式 对医保管理的影响 医保制度建立后，医疗服务行业的经营和发展与医疗保险系统密切关联，医疗保险系统的运转不可能没有医疗服务提供方，医疗卫生系统赖以运转的经费60-80%来自于医疗保险。因此，医疗卫生服务与医疗保险管理的总目标是一致的，医保管理在医院的医疗服务中应该是医院整体管理的一部分。 但从目前我国医疗体制形式分析，医院管理仍然是市场化管理模式。难于对医保管理进行宏观监控。医保管理格局是控制医疗费的无序增长，建立合理就医、合理诊治、合理收费的具体步骤，防范医保基金的流失，杜绝一切导致医保基金受损的行为。在市场化医疗体制下，医保制度倡导的基本医疗与医疗市场的恶性经济需求相矛盾，导致医保规范化管理受限制。另一方面，医保制度实施后，医院的医保管理在医疗卫生系统管理范围中尚没有内容，也会制约着医保对医疗等方面的管理。 （二）社会需求因素 对医保管理的影响 我国还是个发展中的国家，建立覆盖城 乡居民的医疗保障制度体系，意味着全民医保的目标，老百姓对今后医疗保障问题有了依赖，但因各个地区、各类人群有着不同的经济状况和实际情况，会出现很多具体问题。 社会保险的五大险种之中，医疗保险是保障范围最广、保险内容最多以及运行机制最为复杂的社会保险项目。 医疗保险包括保险方、被保险方和医疗服务方，三方是相互联系、相互作用形成一个医疗保险运行的整体（医保系统），却处于不同的情况有着不同的社会因素。 作为医疗保险提供方承担着制度保障的前提下，主要任务是能够承担在一定基金支付能力下，愿意并且可能提供的医疗保险服务的总量。影响医疗保险供给的社会因素可能包括：价格因素、筹资因素、资本因素、成本因素、管理因素和政府因素。这些均会不同程度的造成医疗保险管理中各类问题的出现。 作为医疗保险需方（参保人），由于人群类别不同要求不同，享受医保政策和待遇也不同，包括经济收入、职业（企业、个体、农民、国家公务员和特殊人员）、年龄、健康状况等，受各类人群相关因素包括：收入因素、风险因素、保险方式、制度因素、价格因素、医疗技术水平和一些其他因素等的影响也会导致医疗保险管理的诸多问题。 医疗服务方社会因素的影响，是因为它在医疗保险系统中有两个作用决定的。 一是 医疗保障质量的保障方。是医疗保险质量的主要因素，被保险人投保