1 肺减容.pptVIP

肺气肿的外科治疗－肺减容术（ＬＶＲＳ） 泸医附二院　岑小波 前　　　　　言 慢阻肺（COPD）时一种发病率、致残率与病死率都很高的疾病，对人民健康构成了严重的威胁。据WHO估计，2000年全世界有274万人死于COPD，在美国COPD已成为继心脏病、肿瘤和脑血管疾病之后的第四大病死原因。在过去的30年间，全美冠心病、中风及其他脑血管病病死率有所下降，但COPD有上升。  国内：近年来对我国北方地区农村人口102230成年人调查，COPD约占15岁以上人群的3%。其患病率是十分惊人的。我国约有COPD患者2500万，全国每年因COPD死亡人数达100万，致残人数达到500~1000万。且我国COPD的发病率与死亡率仍然呈上升趋势，COPD与吸烟直接相关，15岁以上的中国人中，吸烟人数为3.2 估计未来数年，我国COPD的患者将明显增加。故防治COPD是现代医学的热点。 COPD内科药物治疗效果总体欠佳，而外科治疗近年来发展迅速，国内外大量研究证明LVRS是目前除肺移植外唯一能够明显改善终末期肺气肿病人呼吸困难，提高生存率的方法。 外科治疗新途径—肺减溶术（LVRS） 1957年重新提出 1995年重新应用于临床 NETT（国际肺气肿治疗研究组）1218例的多中心、大样本、随机对照研究初步论证：有效 目前国内外资料显示效果良好 外科治疗历史背景 探索阶段肋软骨切除—1906年 Frenud 原理：增加胸阔扩张能力，代偿肺的膨胀 方法：手术切除单侧或双侧多根肋软骨及其骨膜，甚至横断胸骨加强效果 结果：疗效不稳定 探索阶段自主神经切除—1923年 Kummel 原理：消除气道痉挛，减少气道分泌物，扩张营养血管 方法：交感神经节切除术、交感神经切除术、迷走神经切除术、肺门神经切除术等以及颈动脉体切除术 结果：没有确切疗效，并发症多 探索阶段人工气腹—1924年Reich 和piaggioBlanco 原理：增大腹压，上台横膈 方法：在患者腹腔内充入一定量的气体，之后定期补充 结果：有一定的疗效，但不稳定、复杂、痛苦大 探索阶段后侧椎体旁胸廓成形术—1927年 Voelcker 原理：缩小胸廓以压缩肺体积 方法：切断后矫正肺气肿时走行水平的肋骨，使之恢复至正常的倾斜位置 结果：原理认识错误，术后胸廓、膈运动能力低下，呼吸功能进一步下降 探索阶段腹带加压法—1934年 Alexander 原理：增大腹压，上台横膈 方法：特制腹带加压 结果：使用不便 探索阶段膈神经切断术—1947年 Allison 原理：限制气肿肺过度膨胀 方法：切断膈神经 结果：原理认识错误，术后胸廓、膈运动能力低下，呼吸功能进一步下降 探索阶段治疗肺大疱 1933—1957年 Anspach和 Dugan等 原理：去除死腔，防止气胸 方法：穿刺针吸、引流、切除 探索阶段肺减容术—1957年 Brantigan 结果：由于当时缺少客观明确的肺功能改善指标，因此当时他的理论及手术方式未能广泛被接受 成熟阶段 1995年Cooper等：施行20例LVRS，取得良好的效果。引起胸外科、呼吸内科关注，近期手术病已累计数百例经验 十年历史、发展迅速、成绩斐然 研究现状 LVRS的概念 通过手术方法切除过度充气膨胀而破坏、无功能的肺组织，减少胸腔容量，恢复胸廓形状及力学关系，改善肺通气换气功能，解除和缓解COPD患者的呼吸困难,提高生活质量. LVRS手术作用机理 增加肺组织的弹性回缩力,使肺组织对细小支气管壁弹性牵拉力增加,促使细小支气管扩张,细小支气管壁弹性回缩力增加 增强呼吸肌作用,胸腔变小、横膈活动度增加 通气血流/比例改善 血液动力学改善 LVRS的手术适应症和禁忌症 适应症 临床指标： 1、年龄小于75岁。 2、诊断明确的弥漫性肺气肿。 3、内科治疗后仍严重呼吸困难。 4、临床稳定大于1月。 5、戒烟大于6月。 肺功能指标 1、吸入?受体激动剂后FEV1小于45%预计值。 2、肺过度充气：RV大于150%预计值，TLC大于100%预计值。 3、PaO2大于6KPa（45mmHg）。 4、PaCO2小于8KPa（60mmHg）。 影像学指标 高分辨率CT证实病变程度不均一，且以上叶病变为主 理想手术病人应满足以下四个条件 1、一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致。 2、病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”。 3、胸廓过度膨胀。 4、肺功能重度损害，且以阻塞为主。FEV1：20%~45%预计值，RV/TLC大于66%，RV%大于250，TLC大于120%。 LVRS手术方法常规后外侧切口 优点：手术视