1.骨性关节炎 2.退行性腰椎病 李春杰.docxVIP

2012-08-13 19:32 入院记录姓名:李春杰 出生地:河北省唐山市 性别:女 职业:家务及待业 年龄:55岁 入院时间:2012-08-13 18:34 民族:汉族 记录时间:2012-08-13 19:32 婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人/家属 主诉：腰痛10余年，加重半年伴双膝疼痛。现病史：10余年前患者无明显诱因开始出现腰痛症状，未行处理。近半年，患者感腰痛症状加重并伴有双膝疼痛，呈持续性牵拉样痛，疼痛多于行走、上楼等活动后加重，休息后可缓解，曾自行在诊所行针灸、埋线治疗，症状无缓解。今日来我院门诊就诊，门诊以“双膝骨性关节炎，退行性腰椎病”收住入院。发病以来睡眠饮食均可，二便正常。既往史：既往体健，2002年因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，无肝炎，结核等传染病史及密切接触史，否认糖尿病，高血压，冠心病史。无外伤史，无输血史，无药物食物过敏史，预防接种随当地。个人史：生于原籍，无外地久居史。无烟酒等不良嗜好。月经史、婚育史：，月经规律，量适中。适龄结婚，育有1子1女，配偶及儿女均体健。 家族史：否认家族中传染病及遗传病史。体 格 检 查 T 36.4℃， P79 次/分， R 19次/分， Bp130 / 79 mmHg老年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，眼耳鼻无异常，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。胸廓对称，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心音有力，心率79次/分，律齐，未闻及病理性杂音。下腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠肛门生殖器拒查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，双侧巴氏征(–)。专科情况：腰椎右侧凸，弹性差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+），双侧L3横突压痛（+），L4/5棘间压痛(+)，双侧臀上皮神经投影处压痛（-），双侧坐骨神经投影处压痛（-），双侧直腿抬高试验80°，加强（-）。床边试验（-），双侧大腿滚动试验（-），屈颈试验(-)， 双侧“4”字试验（-）。双膝下蹲130°，双膝未见红肿，膝关节内侧局限性压痛（+），关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌试验（-）。双侧膝腱反射（+++），跟腱反射（++），双足拇背伸、蹠屈肌力Ⅴ级，双下肢浅感觉正常。巴氏征（-）。辅 助 检 查腰椎及膝关节正侧位片：腰椎退行性改变，双膝关节退行性改变。（2012-08-13 山东省立医院）初步诊断:1.骨性关节炎2.退行性腰椎病 医师签名: 病史记录属实，患方签字：2012-08-13 19:32 首次病程记录病例特点：1.中年女性，子宫切除10年。术后2.10余年前患者无明显诱因开始出现腰痛症状，未行处理。近半年，患者感腰痛症状加重并伴有双膝疼痛，呈持续性牵拉样痛，疼痛多于行走、上楼等活动后加重，休息后可缓解，曾自行在诊所行针灸、埋线治疗，症状无缓解。今日来我院门诊就诊，门诊以“双膝骨性关节炎，退行性腰椎病”收住入院。 3.查体：腰椎右侧凸，弹性差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+），双侧L3横突压痛（+），L4/5棘间压痛(+)，双侧直腿抬高试验80°，加强（-），双侧“4”字试验（-）。双膝下蹲130°，双膝未见红肿，膝关节内侧局限性压痛（+），关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌试验（-）。4.腰椎及膝关节正侧位片：腰椎退行性改变，双膝关节退行性改变。（2012-08-13 山东省立医院）初步诊断：1.骨性关节炎 2.退行性腰椎病诊断依据：1.中年女性，子宫切除术后10年。2.10余年前患者无明显诱因开始出现腰痛症状，未行处理。近半年，患者感腰痛症状加重并伴有双膝疼痛，呈持续性牵拉样痛，疼痛多于行走、上楼等活动后加重，休息后可缓解，曾自行在诊所行针灸、埋线治疗，症状无缓解。今日来我院门诊就诊，门诊以“双膝骨性关节炎，退行性腰椎病”收住入院。3.查体：腰椎右侧凸，弹性差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+），双侧L3横突压痛（+），L4/5棘间压痛(+)，双侧直腿抬高试验80°，加强（-），双侧“4”字试验（-）。双膝下蹲130°，双膝未见红肿，膝关节内侧局限性压痛（+），关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌试验（-）。4.腰椎及膝关节正侧位片：腰椎退行性改变，双膝关节退行性改变。（2012-08-13 山东省立医院） 鉴别诊断：1、脊柱及椎管内肿瘤：多见于老年人，痛点固定，呈进行性发展，夜间加重，常有脊髓及神经根症状，脊柱叩击痛明显。CT及MRI检查可显示椎体破坏或占位。该病例无上述特点，不能诊断此病。2、腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄。青少年较多见，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。上述特点与该病例表现不符，可排除此病。3、梨状肌综合征：多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表