创三级医院院长大查房消毒供应中心护理质量管理与监督测.docVIP

创三级医院院长大查房第三轮临床护理组自查评分表 消毒供应中心护理质量管理与监测（50分） 日期： 检查人： 初查得分： 复查得分： 评审标准 评审要点 分值 操作方法 检查反馈 改进措施 落实跟踪 5．5．2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5．5．2．1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。 5．5．2．1．1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 【Ｃ】 1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 5 查现场及护士对流程规定与履职知晓。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 2 查现场与监督记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2．感染控制制度与措施的执行率100%。 3 1．有对督察结果的改进 2．查3个护士对感染控制制度与措施的执行情况达到要求。 5．5．2．2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。 5．5．2．2．1 实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。 【Ｃ】 1．根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。 2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由ＣＳＳＤ回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。 4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。 5 1.查护士长任职及人力配备45岁以下人员超过70%，保持相对稳定。 2.查医院手术室、产房、门诊、病房等部门其器械、器具和物品的处理情况。 3.查新进人员的培训资料和技能掌握，供应室培训资料。 4.相关部门的应答记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 在相关职能部门的领导下开展工作。 2．临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 2 查现场及登记。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录 3 评价与监督，体现持续改进。 5．5．2．3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。 5．5．2．3．1 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。 【Ｃ】 1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2．有与临床科室联系的相关制度。 5 1.查规章制度、工作流程及应急预案资料 2.查相关制度与制度执行记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2．工作流程符合规范要求。 3．定期征求临床意见，改进工作。 2 1.查规章制度、工作流程及应急预案。 2.现场查流程符合要求。 3.每季度供应室对临床有调查资料并有沟通记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 3 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 5．5．2．4建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。  5．5．2．4．1 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 【Ｃ】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 5 查岗位培训计划制定符合消毒供应工作 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对岗位培训有考核及效果评价 2 查培训后追踪评价记录 【Ａ】