糖尿病足坏疽辨证论治.docVIP

精品论文 参考文献 糖尿病足坏疽辨证论治 王智伟（黑龙江省农垦总局总医院 黑龙江哈尔滨 150088） 【中图分类号】R587 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)25-0356-02 糖尿病足坏疽是糖尿病严重并发症之一。临床表现为足部缺血，神经营养障碍和经久不愈的感染。我们临床治疗8年余，观察完整病例70例（其中住院病例32例）。运用中医辨证论治，内治与外治并用，取得满意效果。介绍如下： 1 一般资料 70例中，男性49例、女性21例。年龄最大81岁、最小38岁。左足54例、右足12例、双足4例；坏疽Ⅰ级47例、Ⅱ级15例、Ⅲ级8例；12例有冠心病史，46例有高血压病史，糖尿病史最短3年，最长20年；病程最短半年，最长6年；理化检查：68例尿糖阳性，21例尿酮体阳性，32例尿蛋白阳性，FPG最高达16.4mmol/L，PPG最高达23.6mmol/L；其中证属热毒型37例，湿热型8例，血瘀型15例，气虚型10例。 2 辨证分型 热毒证：患肢局部皮肤紫黑、破溃，疮口时流脓水，腐肉不鲜，痛如火灼，夜间尤甚，常抱膝而坐。腐溃蔓延迅速，范围渐见增大，久不收口。伴发热、口干、大便秘结、小便短赤，足背动脉、踝动脉均消失，舌质红、苔黄或燥、脉洪数或细数。湿性坏疽初期多属此证。 湿热证：患肢疼痛剧烈，局部红肿热痛明显，破溃流脓，量多味腥，深至筋骨伴浮肿，发展迅速，足背动脉、踝动脉均消失，伴头晕、口苦、大便粘腻、小便少，舌红绛、光薄少苔，脉弦数。湿性坏疽急性进展期多属此证。 血瘀证：患肢黯红、紫红或青紫，皮肤、肌肉萎缩，趾甲增厚，患趾干黑无破溃，持久性静息痛，夜间尤甚，足背动脉、踝动脉均消失，舌质紫黯、苔薄白，脉沉细而涩。干性坏疽多属此证。 气虚证：患趾及足部溃口肉芽呈灰白色如镜面，脓液少而清稀。皮肤干燥、脱屑，肌肉萎缩，身体消瘦而虚弱。舌质淡、苔薄白、脉沉细而无力，足背动脉、踝动脉均消失。坏疽后期迁延不愈多属此证。 3 治疗 3.1内治法 热毒证：清热解毒、活血化瘀，方用四妙勇安汤，酌加桃仁、红花、赤小豆化瘀，元胡、川楝子止痛。 湿热证：清热祛湿、活血散瘀，方用顾步汤，酌加薏米、车前子、苍术、黄柏祛湿，全虫、蜈蚣散淤血。 血瘀证：行气活血、化瘀止痛，方用桃红四物汤，痛甚加元胡、制乳没，气虚加生黄芪。 气虚证：补气活血、温经通阳，方用内补黄芪汤，余毒未清可加大甘草用量，寒重加肉桂、炮姜温阳。 3.2外治法 “外科之法，最重外治”应用外治恰当，会缩短病程，促进疮口愈合与康复。“毒在肉则割，毒在骨则切”根据病人全身情况，侧枝循环是否建立及坏疽范围、性质选择适当的治疗方法。 3.3创口换药与处理 湿性坏疽：（1）局部冲洗：3%过氧化氢、生理盐水每日一次。（2）创面切开引流清创：溃口较小，内部组织已坏死或分泌物较多，不易引流者需切开扩大引流。创面坏死组织较多者，需清创或外用腐蚀药，如提毒散、丹药等。清创用局部“蚕食”疗法，逐日清创。（3）外用药：已见肉芽组织生长的创面，外用庆大霉素、胰岛素，外敷生肌膏。出现胬肉，外上平胬膏，胬肉去尽后，仍依上法治疗。无肉芽组织生长的创面，外用庆大霉素、生肌散，外敷一效膏。逐日清创至肉芽组织生长，再依上法治疗。 干性坏疽：（1）未继发感染者，清洗消毒，外敷一效膏，待界限清楚局限后，再行坏疽清除术。（2）继发感染者，参见湿性坏疽。 混合性坏疽：参照以上两种方法治疗。 3.4手术 在坏死下正常组织分界处清除，截骨尽量低于创面，大切口可减张缝合，小切口一般不需缝合，当日加压包扎止血后每日换药。依上法冲洗创面或剪除进一步坏死的组织。 4 治疗结果 70例中，64例临床治愈（溃口愈合），最短2个月治愈，最长7个月治愈。4例好转，2例无效截肢。服中药汤剂最少30剂，最多140剂。 5 体会 糖尿病足坏疽是现代医学名称，祖国医学虽无记载，类似脱疽范畴。《外科真诠》云：“脱疽，未发疽之先，烦躁发热，颇类消渴，日久始发此症。”《外科正宗》脱疽看法云：“未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数，……已成疮形枯瘪，肉黑皮焦，痛如刀剜，毒传好指者逆。”说明在未发生坏疽之前有糖尿病症状，日久发生溃烂、坏死和预后不良。 “医有上工，有下工。对症欲愈，执方欲加者，谓之下工；临症察机，使药要和者，谓之上工。