纵隔子宫的诊疗.docVIP

精品论文 参考文献 纵隔子宫的诊疗 葛慧仙 周新华 （郑州市妇幼保健院 河南郑州 450053） 【中图分类号】R711.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)05-0410-02 【摘要】纵隔子宫易导致不孕、流产、早产和胎位异常。近年来，宫腔镜切除子宫不全中隔取得明显的治疗效果，但切除子宫完全中隔有一定的难度，宫腔镜下子宫纵隔切除术（TCRS）预后主要体现在妊娠率、足月分娩率是否有提高，生育质量是否提高，一直是人们关注的问题，也是需要妇科医生进一步探究的课题。 【关键词】纵隔子宫 宫腔镜手术 1 纵隔子宫的病因 纵隔子宫是由于子宫在胚胎发育时期，受内外因素的影响，双侧副中肾管在演化过程中，纵隔吸收的某一过程受阻，使纵隔未能吸收或未能完全吸收，发病率为4.3%,占子宫畸形的35%～80% [1]。 2 发病机制及临床表现 子宫纵隔改变了子宫腔的正常形态，纵隔组织血供少，多为纤维结缔组织，覆盖于纵隔组织表面的内膜较少且营养不良、对激素敏感性差、内膜腺体分化不规则等，当孕卵在纵隔附近着床时，不适合孕卵着床或着床处蜕膜化不全，胎盘形成不良，导致不孕或反复流产、早产及胎盘早剥等孕中期和晚期产科并发症的发生率增加。 3 辅助检查 纵隔子宫的诊断方法: B超检查可见子宫轮廓清晰,并可见两个宫腔，随着经阴道超声(TVS) 技术的研究和应用,它在纵隔子宫诊断中显示良好效果,且不受妊娠及月经周期的影响,方便快捷,因此成为临床首选检查法；X线宫腔造影检查可见两个宫腔,常误诊为双角子宫；核磁共振(MRI)能较好的诊断纵隔子宫, 准确率为95%～100% [2],该项检查无创伤,但费用较高,不能普及；宫腔镜检查有猫眼图像,每侧宫腔可见一输卵管入口；腹腔镜检查,仅有一个宫体,宫底部平或有浅的纵行陷。宫腔镜腹腔镜联合检查是诊断纵隔子宫的金标准[3]。 4 分类 Buttram将纵隔子宫分为两大类:纵隔由宫底至宫颈内口或宫颈外口为完全型子宫纵隔,纵隔终止于宫颈内口以上为不完全型子宫纵隔，完全纵隔子宫者往往同时合并有阴道纵隔，少数阴道闭锁。 5 治疗 以往纵隔子宫行经腹纵隔切除术，手术创伤大，康复慢，术后需避孕3-4年后才能怀孕，术后半数以上患者腹腔粘连，增加了不孕因素，妊娠足月需行剖宫产预防子宫破裂。目前临床上常用宫腔镜下子宫纵隔切除术，操作简单、创伤小、恢复快、保留子宫壁的完整性，纵隔切除部位的子宫腔上皮化只需4～5周时间，术后不需要长时间避孕, 3个月后即可妊娠,且不增加分娩并发症[4]。 宫腔镜下子宫纵隔切除术（transcervical resection of septa TCRS）是在宫腔镜直视下切除子宫纵隔，使用电切环从纵隔的下极切开至宫底部,操作时以左右宫角为对照, 宫腔镜能同时观察到两侧输卵管开口,宫底呈圆形,略凸出于两侧宫角时,纵隔切除完成，有活动性出血时可电凝止血，针对完全性子宫纵隔可行B超监护下行宫腔镜切除完全子宫纵隔术,在一侧宫腔内放置双腔导尿管，注入生理盐水3～4ml，另侧宫腔扩宫后置入宫腔电切镜，在宫颈内口之上水囊突出部位水平切开纵隔，使两侧宫腔相通，并可看到对侧小水囊，然后将水囊从阴道取出后，于双侧输卵管开口水平向宫底方向左右对称切开纵隔达宫底，切割时注意双侧对称,直至切除部位近双侧输卵管开口水平或超声提示已达宫腔底部。超声监测过程中常作横切扫描,以观察切除基底组织的强回声光带是否居中,保留宫底厚度10～13mm之间,提示术者停止切割，有活动性出血者,给滚珠电极电凝止血。切割致宫颈内口时,保留纵隔致宫颈外口约3cm,以防宫口松弛。切割完毕,观察宫腔形态。 TCRS术后是否应用激素替代疗法和或宫内节育器至今尚无共识,有学者认为,术后是否放置宫内节育器或人工周期,对妊娠结局均无影响[5]。而万晓慧等[6]报道74例纵隔子宫患者术后均放置IUD 3个月以防宫腔粘连,人工周期治疗3个月,促进纵隔切除术后的组织上皮化与内膜再生,防止宫腔粘连。宫腔上皮化过程仅需4～5周,最大限度地降低了妊娠子宫破裂的可能性。术后随访患者无1例出现宫腔粘连,妊娠结局得到一定的改善。 MolloA等[7]把132例子宫纵隔患者分为A、B两组，A组行TCRS术，B组为对照组，术后一年随访，妊娠率A组：38.6%，B组：20.4%；足月分娩率A组：34.1%，B组：18.9%，A组明显高于B组。黄晓兵等[8]报道TCRS平均手术时间25min, 平均出血30 ml。与术前相比,术后足月活产率从4.35%增至48.8