放射诊疗新发申请表.DOCVIP

江苏省卫生计生行政许可 申请表 申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生和计划生育委员会制 填说明医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗（请在所提供资料的□内打√） 立体定向（X刀γ刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学PET影像诊断 SPECT影像诊断 γ相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 □ DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 □ X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料 《医疗机构执业许可证》放射诊疗人员一览表及其任职资格证书 □ 放射防护与质控设备清单 建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别（个数） 甲级 （ ） 乙级 （ ） 丙级 （ ） 密封型放射性同位素 核素名称 活度Bq） 活度测量 日 期 生 产厂 家 所在场所 含密封源 装置 编号 装置 名称 型号 生产厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）： 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）： 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 1