河北省辐射安全 监 管执法检查行动现场检查记录表.docVIP

附件： 河北省辐射安全监管执法检查行动现场检查记录表 表1-基本情况 被检查单位 检查时间 单位地址 法定代表人 联系电话 联系人 应用类型 密封放射源类 □ 非密封放射源类 □ 射线装置类 □ 检查项目 执行情况 环境保护手续 申报登记情况 已申报 □ 未申报 □ 申报年月 环境影响评价审批制度 预评价 □ 现状评价 □ 未执行 □ 辐射环境保护设施竣工验收 已执行□ 未执行□ 辐射安全许可证 已领卫生许可 □ 已领环保许可 □ 到期年月 未领取□ 超范围 □ 规章制度 辐射安全管理制度 有 □ 无 □ 不健全 □ 管理制度落实情况 落实 □ 部分落实 □ 未落实 □ 辐射工作人员培训情况 总数 人，取得卫生培训证 人，取得环保培训证 人，无证 人。 工作人员培训制度 有 □ 无 □ 不健全 □ 操作规程 有 □ 无 □ 不健全 □ 辐射事故应急方案 有 □ 无 □ 不健全 □ 个人剂量管理档案 健全 □ 不健全 □ 无 □ 工作场所 运行记录情况 完整 □ 不健全 □ 无 □ 安全联锁装置 共有 □ 套 有效 □ 套 无 □ 屏蔽状况 良好 □ 不合理 □ 主要问题是： 无□ 放射源贮存库 独立 □ 不独立 □ 无 □ 作业规范情况 规范 □ 一般 □ 不规范 □ 安全防范设施 有 □ 无 □ 布局 合理 □ 不合理 □ 辐射警示标志 有 □ 无 □ 通风 良好 □ 差 □ 警示灯或说明 有 □ 无 □ 表面 有污染 □ 无污染 □ 放射性废物 废放射源数量 贮存情况 废物性状、重量 贮存情况 其他 贮存情况 检查意见 检查单位（盖章）： 检查人： 被检查单位负责人签字： 表2—放射性同位素与射线装置应用情况 被检查单位： （一）密封放射源 序号 核素名称 出厂日期 出厂活度 放射源类别 放射源编码 （12位） 安装或贮存位置 （二）射线装置 序号 装置名称 规格型号、出厂编号 类别 主要技术参数 用途 工作场所 （三）非密封放射源工作场所 序号 核素名称 工作场所名称 出厂总活度（Bq） 工作场所 等级 最大日等效操作量（Bq） 最大年等效操作量（Bq） 说明：1、放射源编码是指每个放射源的12位国家编码，2004年10月1日前出厂的放射源在企业申报后由省环保局统一编码，2004年10月1日以后出厂的放射源，其编码由生产厂家在销售时提供给用户。放射源类别：根据活度分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类。2、射线装置分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类，主要技术参数指：管电压、管电流。此表不够可添加。