美国卒中协会2006年5月最新发布脑梗死一级预防指南 阿司匹林在脑梗死.docVIP

美国卒中协会2006年5月最新发布脑梗死一级预防指南 --阿司匹林在脑梗死一级预防中应用解析 卒中是威胁人类健康的主要疾病之一，也是致残原因。世界卫生组织2005年统计资料显示全球每年有1500万例新发卒中患者，其中570万例死亡（男性260万，女性310万），现有5500万例存活卒中患者。我国目前有存活卒中患者700万例，每年新发卒中250万例，其中150万例死亡，存活者2/3遗留残疾。卒中不仅对个人来说是致命的，而且给家庭和社会带来了沉重的负担。 早在1500年前“药王”孙思邈就指出“上医医未病之病”，一级预防是减少卒中发病和负担的关键。2006年5月美国卒中协会发布了最新的脑梗死一级预防治疗，从循证医学的角度对脑梗死一级预防进行了规范。在脑梗死的一级预防药物治疗中，阿司匹林具有重要的地位，是目前唯一具有脑梗死一级预防循证医学证据的抗血小板药物，本文就指南中的相关章节进行解读。 一心脑血管事件一级预防 对心脑血管事件风险，服用阿司匹林获益远大于风险的人群（10年心脑血管事件风险大于等于6%-10%），推荐长期使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）。（I级推荐，A级证据） 2004年以前共进行5项随机对照临床试验（BMD，PHS，TPT，HOT，PPP），荟萃分析显示（表1），随着受试者心脑血管事件风险的增加，获益（避免的心脑血管事件数）增加，而风险（胃肠道出血）不变，说明长期服用小剂量阿司匹林对于心血管事件风险人群中、高危人群可。据此，美国预防服务特别工作小组（USPSTF）美国心脏协会（AHA）和对阿司匹林用于心脑血管事件一级预防的指南建议：阿司匹林应长期用于10年心血管事件危险大于等于6％-10％的男性和女性，以防止首次心脑血管事件的发生。阿司匹林一级预防获益风险比（表1） 结果 年心血管事件风险 % 6% 10% 避免心脑血管事件 3 (1 to 4) 8 (4 to 12) 14 (6 to 20) 胃肠道出血 3 (2 to 4) 3 (2 to 4) 3 (2 to 4) 如何评估10年心脑血管事件风险？目前国际上公认的方法是采用ramingham量表进行评估（/about/framingham），国内阜外医院武阳丰等2003年建立了国人缺血性心血管病危险评估办法。临床上简易评估方法为： 满足下列条件的人群10年心血管事件风险多在10％以上 男性：40岁以上，合并下述2项危险因素者 女性：50岁以上，合并下述2项危险因素者 危险因素： *糖尿病 *高血压 * 血脂异常 *肥胖（BMI≥25）*吸烟 *冠心病家族史（男性55岁，女性65岁以下冠心病史） 二　一级预防 对于具有一定卒中风险，服用阿司匹林获益远大于风险的，推荐长期使用阿司匹林预防首次卒中。（IIa级推荐，B级证据） 对于心脑血管事件中、高危人群，长期应用阿司匹林可以一级预防心脑血管事件，这里的心脑血管事件除了卒中外，还包括了心肌梗死和心血管死亡。那么阿司匹林能否单独对卒中具有一级预防作用呢？2005年Ridker等在新英格兰医学杂志发表了阿司匹林在卒中一级预防具有里程碑意义的女性健康研究(WHS)。39,876例最初健康的女性（≥45岁）接受阿司匹林100mg隔天一次，观察10年，结果显示：阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率达17%（），其中缺血性卒中下降24%，TIA下降22%。65岁以上女性主要血管事件达26%，心肌梗死发生率降低34%。WHS女性一级预防中的同时证实女性（10年风险仅为2.5%）也能从长期服用小剂量阿司匹林中获益，而老年女性能获得双重益处（降低首次心梗和卒中发生率）。而出血性卒中（）女性的病理生理与男性有所区别在男性，心肌梗死多由血栓阻塞冠状动脉引起，而阿司匹林可预防血栓的形成在女性，与变异性心绞痛和微血管痉挛相关的心脏事件发生率较高阿司匹林对睾酮相关效应的潜在影响（I级推荐，A级证据）≥４ 极高 7%/y ＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表用于一级预防。 ＊＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。 ＊＊＊如患者大于７５岁，部分专家推荐INR1.6-2.5。 需要注意的是，高龄（≥75岁）患者抗凝出血并发症较年轻者增加１倍，因此需要充分权衡获益／风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。非瓣膜性房颤患者卒中一级预防抗凝理想INR值为2.0-2.5，由于范围太窄，临床多采用２－３。对高龄患者，部分专家建议INR应为１.6-2.5。同时需注意华法林抗凝患者一旦发生脑梗死，往往由于INR大于1.4而丧失溶栓机会。