理赔配套实务理赔.ppt

新《保险法》理赔配套实务 滨州市公司业务管理部 2010年4月23日 报案及受理 报案及受理-其他注意事项 《理赔申请书》填写规则： 1.字迹清楚、填写项目完整； 2. 《理赔申请书》中“申请人签名”必须是有保险金申请权的人签署，无民事行为能力人或限制民事行为能力人应由法定监护人代为申请；特殊情况（如申请人昏迷、文盲等）下，可以由他人代为签署申请人姓名或盖手印，但必须注明原因且申请材料可予以佐证。 理赔须知 被保险人遭受意外伤害(生效九十日后因疾病)，并因该意外伤害(或疾病)在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构治疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日，住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。 一、意外出险：总投保单、个人保单、身份证、银行卡（工、农、建）（出险人为未曾成年人需要户口和一寸近期照片、户口本索引页）。 1、门诊：挂号证、门诊收据（手工收据须处方笺）、诊断证明。 2、住院：（1）、无农合：挂号证、病案、住院收据原件、费用清单、诊断证明。 （2）、有农合：挂号证、病案、住院收据复印件盖章、农合住院报销凭证、住院费用清单、诊断证明 。 （3）、 死亡：须医院或执法单位出具的意外死亡证明，户口注销证明、火（土）葬证明、受益人关系证明及身份证。 二、交通事故：总投保单、个人保单、身份证、银行卡。 1、门诊：挂号证、门诊收据（手工收据处方笺）、诊断证明、交通事故认定书及调解书（如驾驶机动车，须提供驾驶证及行车证）。 2、住院：（1）、无农合：挂号证、病案、住院收据原件、费用清单、诊断证明、交通事故认定书及调解书（如驾驶机动车，须驾驶证及行车证）。 （2）、有农合：挂号证、病案、住院收据复印件盖章、农合住院报销凭证、住院费用清单、诊断证明、交通事故认定书及调解书（如驾驶机动车，须驾驶证及行车证）。 （3）、死亡：须医院或执法单位出具的意外死亡证明，户口注销证明、交通事故认定书及调解书（如驾驶机动车，须提供驾驶证及行车证），。户口注销证明、火（土）葬证明、受益人关系证明及身份证。 三、附加住院医疗类型: （1）、无农合：挂号证、病案、住院收据原件、费用清单、诊断证明、若意外交通事故的要交通事故认定书及调解书（如驾驶机动车，须驾驶证及行车证）。 （2）、有农合：挂号证、病案、住院收据复印件盖章、农合住院报销凭证、住院费用清单、诊断证明、若意外交通事故的要交通事故认定书及调解书（如驾驶机动车，须驾驶证及行车证）。 理赔作业流程标准流程 四、申请重大疾病定额保险金 ?重大疾病诊断证明书原件 ?病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病有关的各项检查报告原件。 五、申请残疾保险金（包括伤残和高残） ?身体残疾程度鉴定书原件 ?病情证明原件 ?与残疾有关的各项检查报告原件 六、申请豁免保费 须医院或执法单位出具的死亡证明，户口注销证明、若是交通事故要交通事故认定书及调解书（如驾驶机动车，须提供驾驶证及行车证），。户口注销证明、火化或（土）葬证明、被保险人法定监护人的证明、法定监护人身份证、被保险人户口本。 七、定点医院：滨医附院无棣医院、无棣中心医院、鲁北医院、无棣第二人民医院、马山子卫生院（只承担意外治疗）、泊头卫生院（只承担意外治疗）、（注：下设分院及门诊公司不予承担如新建的鲁北医院无棣分院）。 不同的案件有时会牵连其它手续，因情况而定，以上是最基本的相关材料. 其他理赔注意事项 新保险法的相关变动 报案方式 报案人 95519 柜面报案 拨打柜面理赔服务热线 合同当事人 受益人、法定继承人 公司销售人员 注意 对于《保险法》规定r理赔申请时效为（人寿保险：5年；非人寿保险：2年） 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先；如有其他多个受益人，比例分摊或协议分配；如果无其他受益人，法定继承。 受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧受益权： 1、被保险人生存的，受益权归被保险人； 2、被保险人身故的，如有其他受益人，比例分摊或协议分配；如果没有其他受益人，法定继承。 受益权的转移 无民事行为