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建设工程质量监督申报表 工程名称 工程地点 结构/层数 建筑面积（M2） 建设形式 合同开工时间 合同竣工时间 工程造价 施工单位项目经理 联系电话 责任单位 全 称 资质等级 项目负责人 联系电话 建设单位 设计单位 勘察单位 监理单位 施工单位 施工图审查 建设单位（公章）： 法人代表： 电话： 项目负责人： 电话： 监督部门：XXX建筑工程质量监督站 该项目由 组负责组织监督。 电话： 承办人： 年 月 日 应提交的资料 1、工程规划许可证；2、施工图审查报告批准书及设计单位回复；3、施工图设计文件审查备案表；4、工程地质勘察报告；5、工程施工图；6、施工单位中标通知书；7、施工单位资质证书；8、施工单位项目经理、技术负责人、施工管理负责人等资格证书；9、施工单位项目部人员组成函；10、分包单位资质证书；11、监理单位中标通知书；12、监理单位资质证书；13、项目总监、各专业监理人员资格证书；14、总监法人委托书；15、总监代表授权书；16、监理项目部人员组成函；17、施工承包合同备案表（查验）；18、监理合同备案表（查验）；19、各种分包合同备案表（查验）； 本表一式五份，三份由建设单位自存一份，发给施工、监理单位各一份；两份质监站留存。 工程建设项目施工安全受监申报表 监督编号 XXX建筑工程安全监督站： 我公司承建的 工程，拟即开工。根据建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》和国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》及有关要求，特申报办理工程项目施工安全受监手续。 工程名称 工程地址 建设单位 负 责 人 电 话 施工单位 负 责 人 电 话 监理单位 负 责 人 电 话 项目经理 电 话 项目技术负责人 电 话 专职安全员 电 话 施工员 电 话 工程造价 （万元） 建筑面积（㎡） 层数 结构型式 拟开工时间 拟竣工时间 施工人数 合同工期 施工安全情况自检 内 容 是，否 内 容 是，否 企业是否具有安全生产许可证 各级安全管理机构是否健全 项目部人员是否具备相应执业资格 安全生产责任制度是否健全 安全生产规章制度是否健全 安全生产教育培训制度是否健全 消防安全责任制度、应急救援预案是否健全 各工种安全操作规程是否健全 安全施工措施费用是否落实 安全技术措施是否编制 施工现场临时用电方案是否编制 分部分项施工方案是否编制 城区施工现场是否进行了全封闭围挡 办公、生活等临时设施是否具备 “五牌一图”是否就位，安全标志是否备全 施工安全防护设施是否齐全 新工人是否进行了安全教育培训 特种作业人员是否持证上岗 安全技术交底是否进行并双方签字 施工人员是否办理意外伤意保险 注：专项施工方案包括：基坑支护与降水工程、脚手架、起重吊装、模板、拆除与爆破等工程 主要施工机具、安 全防护设施情况 注明主要施工机具、安全防护设施的产品名称、型号、规格、单位、数量、生产厂家、生产许可证号、合格证号、进场检验情况等 项目部自检意见： 项目负责人（签名）： 年 月 日 申报单位意见： 企业负责人（签名）： 申报单位（公章） 年 月 日 监理单位审查意见： 监理工程师（签名）： 年 月 日 主监员现场查勘、审查意见： 签名： 年 月 日 审 批 意 见 安 监 站 （公章） 主监员 负责人： 年 月 日 建设工程项目监理安全责任书 根据《中华人民共和国建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和建设部颁发的安全生产强制性标准条文等法律、法规。坚持“安全第一，预防为主”的方针，认真搞好我县建设工程安全生产、文明施工。特此就 项目向宁乡县建设工程安全监督站立下责任书，执行建设工程项目安全监理责任，认真抓好安全生产监理工作，落实下列工作： 1、将安全生产管理内容纳入监理规划，在监理规划和监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方法。 2、审查施工企业资质和安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得考核合格证书和操作资格证书。 3、审核施工企业安全生产保证体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全监管机构建立及人员配备。 4、审核施工企业应急救援预案和安全防护、文明施工措施费用使用计划。