病历书写及诊断疾病思维方法 - 内蒙古医学院教案首页.docVIP

内蒙古医学院教案首页 教研室诊断学教研室 教师姓名李鸿斌（讲师） 课程 名称 物理诊断学 专业 层次 中医、中西医结合、针推本科 年级 2004年级 授课 方式 讲 授 授课 时间 2007-5-8 学时 2学时 授课题目： 第三篇 病历书写 第一章 病历书写的基本要求 第二章 病历书写的种类、格式与内容 目的要求： 掌握： 1、病历书写含义及重要意义 2、病历书写的基本规则和要求 3、住院病历和病程记录的格式与内容 熟悉： 1、其它常用医疗文件书写的格式和内容 2、门诊病历的书写要求与内容 重点难点： 病历书写的基本要求和住院病历书写内容 教具与课件： 多媒体、教材 课外作业： 1、病历书写的重要意义有哪几条？ 2、病历书写的基本要求有哪些？ 3、病程记录的内容及书写中应注意哪些事项？ 4、现病史的主要内容有哪些？ 课后回忆（经验教训、效果估计或反应，存在问题……）： 教研室主任 2007年 月 日 内蒙古医学院教案续页 教学内容与组织安排： 教材：陈文彬主编《诊断学》第六版，高等教育出版社。P231－255 第三篇 病历书写 病 历 书 写 自我介绍后导入新课，介绍病历及病历书写的含义，病历的重要意义。 一）病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。 二）病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三）重要意义 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 掌握（5分钟） 第一章 病历书写的基本要求 1、对书写内容的要求； 2、对病历签名的要求； 3、对书写使用工具的要求； 4、对病历书使用文字的要求； 5、对疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写的要求； 6、对各种记录的记录方式的要求； 7、对各种表格填写的要求； 8、对药物过敏的记录要求； 9、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书； 10、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。 重点掌握（15分钟） 第二章 病历书写的种类、格式与内容 第一节 住院期间病历 一、住院病历：由实习和住院医师24h内完成。 1、一般项目：15项内容 2、主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。 举例说明 难点掌握（5分钟） 3、现病史 A、起病时间及情况； B、主要症状的特点； 内蒙古医学院教案续页 教学内容与组织安排： C、病因与诱因； D、发展与演变； E、 F、诊治经过； G、一般情况； 难点掌握（15分钟） 4、既往史： 5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经及生育史：讲述记录格式 9、家族史： 掌握（5分钟） 10、体格检查： 按规定格式和要求内容书写，包括阳性和阴性体征，不能漏项，心界采用表格记录。 11、实验室及特殊检查： 12、摘要： 13、初步诊断： 14、签名： 在以上讲解过程中均举例说明。 掌握（10分钟） 二、常用医疗文件 1、入院记录：为完整住院病历的简要形式，简明扼要，在入院后24h内完 成，由住院医师书写。 熟悉（2分钟） 2、病程记录：指病人在整个住院期间，病情发展、变化和诊治过程的全面记录。 1）首次病程记录： 2）一般病程记录： 重点掌握（10分钟） 3、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录和其它各种记录。 三、再次住院病历 四、表格式住院病历 熟悉（3分钟） 第二节 门 诊 病 历 书写