普外科常见手术要点.docVIP

五、各种手术操作及要点 1．右半结肠切除术 右半结肠切除是大肠肿瘤外科最常见的术式。随着近年来近侧结肠癌发病率逐年上升。掌掘好右半结 肠切除术式是外科手术的基本功。尽管目前对右半结肠切除的手术步骤及清扫范围各家有所不同，但其根 本目的是遵循规范性，合理性及提高生存率。现将右半结肠D3式手术描述如下。 手术切口选择多采用右侧经腹直肌切口，应强调手术切口不宜过小，以免术中造成不必要牵拉及肿瘤_挤压，此均为手术禁忌；另外切口小，难以实施比较规范的解剖及清扫淋巴结，同时小切口甚至被怀疑是否仅行肠段切除，而非根治性手术。一般情况下，切口上端应达肋缘下2 cm左右，而下方达髂前上棘平面稍 下方即可。在切开腹膜时注意勿损伤膀胱。 开腹后探查顺序应按照距肿瘤由远至近自上而下原则进行。严禁开腹后直接触摸肿瘤，更需避免挤压肿瘤，尤其是肿瘤较小时。手术探查顺序序一般由肝，脾，网膜，左侧髂血管旁淋巴结至腹主动脉旁淋巴结。女性需了解子宫，双侧卵巢有无增大及肿物。然后再向右侧结肠系膜，回肠，盲肠，升结肠，横结肠肝曲等部位探查。探查肿瘤时应着重了解肿瘤的确切部位，是属于盲肠，或升结肠，横结肠。对于回盲部肿瘤一定要区分为回肠肿瘤抑或为盲肠肿瘤。因回盲部的概念模糊，到底是属大肠还是小肠肿瘤必须明确。对于升结肠肿瘤可描述为起始部，中段，近肝曲处。而位于横结肠的肿瘤可描述为近肝曲处，近侧1/3，中段，远侧l/3处。这样对考虑淋巴清扫的范围有所帮助。 肿瘤如果已浸及浆膜，应避免手套与肿瘤创面直接接触，可采用小纱布覆盖于肿瘤创面并缝于正常肠壁四周。或用生物胶喷涂于肿瘤表面，防止肿瘤细胞术中医源性播散。此步骤系肿瘤手术规范性措施，肿瘤术后复发及切口种植常与此保护不妥有关。探查肿瘤结束后，应予放置切口保护膜或切口保护巾。 肿瘤如向腹膜后间隙浸润或呈现侵犯十二指肠，输尿管，腰大肌等部位时，常认为切除困难或不能切除。有时虽然手术探查感觉手术困难，但经过认真，仔细解剖分离，常能行肿瘤切除或姑息性切除，甚至行根治性手术。单凭肿瘤侵犯腰大肌而放弃手术则甚为可惜，因为右侧腰大肌外侧并无任何重要组织结构。将部分肌肉与肿瘤一并切除常能完成。而内侧输尿管，腔静脉，十二指肠则系重点保护器官。 在决定切除肿瘤前，应将肿瘤部肠管提起，距肿瘤3 cm处两端系膜分别用布带予以结扎，并在肠腔内注入氟尿嘧啶0.5 g。注射前后消毒穿刺点，注射器注入肠腔后抽出有气体则推注药物。此步骤既可阻断肿瘤从静脉及淋巴管的扩散，又可使抗癌药物在肠腔肿瘤内起杀灭作用。 右半结肠切除的手术步骤常有两种方法。一种是20世纪五六十年代Turnbull提出的手术中避免接触肿瘤的无瘤手术操作法，即先寻找到右结肠动脉和回结肠动脉，予以切断及结扎。再处理相应肠管及系膜，但往往未清扫至第3站淋巴结。另一种手术方法是先从右结肠外侧腹膜切开，游离并提起结肠与肿瘤，然后再予切断并结扎右侧所属血管支。有时也并不能确保在血管根部结扎。两种方法前者从理论上强调了肿瘤根治的观点，而后者则以临床实践切除肿瘤为主。肿瘤外科手术观点认为，先自外围清扫淋巴结的手术方式符合肿瘤根治，防止医源性播散。因此应用Turnbull的“非触摸肿瘤”的手术观点加之操作中的改进，达到清扫第3站淋巴结的目的是我们所提倡的。无疑采用这样的改良手术可以提高5年生存率，减少局部复发，也可能会有减少肝转移的趋势。 根据临床经验，如果肿瘤无外侵，与侧后方及重要脏器如十二指肠，输尿管无明显浸润，肿瘤已随肠管呈活动状态，均应考虑根治性淋巴清扫手术为主。因此时不必顾忌肿瘤无法切除，而淋巴血管均切断的尴尬局面。除非肿瘤巨大，浸润广泛，系膜淋巴结肿大及根部主淋巴结增大，十二指肠侵犯等特殊情况，或不能肯定肿瘤能否切除时，则可以适当考虑游离肿瘤后再切断血管及淋巴结清扫。过分强调手术先阻断肠管的血供，再进行其他步骤往往也有缺陷，因为手术操作是循序渐进的过程。所以手术时直接在横结肠系膜根部立即寻找结肠中动脉及右结肠动脉起始部风险较大，外科医生难以在短时间进入如此复杂的应激状态。所以，依照循序清扫，到其解剖部位再结扎相应的血管，风险可降低，也避免了不必要的损伤及危险。 防止肿瘤播散的改良手术及结合临床实际可按下列描述进行，提起胃结肠韧带，从胃幽门下方开始切开 下方清除，呈血管“骨骼化”状态，实际上并不需切断血管。因为术后引起“胃瘫”及胃液增多可能与切断血管神经有关。尤其高龄病人等不宜切断胃网膜血管，以便术后尽早恢复功能，避免呕吐等电解质紊乱情况发生。但对于结肠肝曲部位癌，如肿瘤外侵及大网膜有转移，原则上须将胃网膜右动、静脉切断，并清扫至幽门下淋巴结。 将胃结肠韧带切断后，展平横结肠及系膜，沿横结肠系膜中段，查看横结肠系膜血液供