维持性血透患者人造血管内瘘的护理.docVIP

精品论文 参考文献 维持性血透患者人造血管内瘘的护理 四川省南充市中心医院 四川南充 637001 自体动静脉内瘘是维持性血透患者的生命线。但是有部分病人，如老年人、肥胖病人及糖尿病病人等，由于血管弹性差，静脉纤细、缺短、闭塞及脆性增强等因素。难以建立理想的自体血管内瘘。故需进行人造血管移植建立动静脉内瘘（AVG）。人造血管由膨体聚四氟乙烯（PTFE）制成，具有组织相容性好，长期通畅率高，血流量大，口径和长度可任意选择，能反复穿刺，使用时间长等优点。但由于人造血管管壁纤维受损后不能修复（无再生能力），价格昂贵，手术难度高，术后又易发生血清性水肿等【1】。因此，人造血管的护理，对延长瘘管的使用寿命就显得非常重要。我院从2009年至今，对维持性血透患者人造血管内瘘实施相应的护理，取得满意的效果。 1.临床资料 晚期尿毒症患者6例，均为女性，原发病为糖尿病肾病尿毒症2例，高血压肾病尿毒症4例，其中肥胖者1例。年龄43—76岁，每周透析3次，每次4 h。手术方式均为上臂肱动脉与正中静脉“U”型吻合术。1例血栓形成，溶栓无效后经取栓、球囊扩张治疗，内瘘血流恢复。 2 护理体会 2．1穿刺时机 人造血管理论上可在术后立即使用，但术后2周内术肢都有明显水肿，且人造血管2—4周才能与周围组织愈合，新的血管内膜才逐渐形成，6—8周肿胀才完全消退，人造血管轮廓才变得清晰。过早使用易出现移植物压缩、吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成【2】。因此，术后2周有明显水肿的应在术后6—8周穿刺最好。掌握合适的穿刺时间，对延长人造血管内瘘的使用寿命相当重要。 2．2 穿刺步骤 穿刺前评估血管移植的方式及血管走向，确定动、静脉穿刺点的位置；人造血管穿刺时，操作者应严格遵守无菌操作原则，戴帽子、口罩，无菌手套，以穿刺点为中心向周围消毒，直径大于10cm，消毒2次。穿刺针应一次性使用，严防感染的发生；穿刺时先穿静脉端，后穿动脉端。 2．3 穿刺部位 动、静脉穿刺点距离吻合口应大于3cm，两点间距应大于5cm。尽可能延长动脉与静脉进针点间的距离，避免血液重复循环形成旋涡降低透析效果。切忌在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺。采取阶梯式或螺旋式不定点穿刺，穿刺部位应轮换。穿刺点离上次进针点距离至少要0．5—1．0 cm。“u”型吻合移植人造血管，在环行中点将人造血管分为两部分，以确定动静脉穿刺点，当穿刺点距离吻合口约3 cm时，应回到中点，重新开始下一轮。 2．4 穿刺方法 2.4.1 牢记人造血管的特殊性，力求一针见血。穿刺时不能使用止血带，动静脉均取向心方向穿刺，针尖斜面向上，角度为45deg;左右。在刺入人造血管后有明显落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20deg;左右，继续向血管内推进至针身全部送入，然后将穿刺针旋转180deg;，使针尖斜面向下，固定穿刺针于恰当舒适位，严防穿刺针移位或脱出。采用这种角度可以出现皮瓣效应，在穿刺针拔出后会有瓣膜功能出现，以免给穿刺部位造成损伤【3】。 2.4.2 对于人造血管植入较深或肥胖的患者，当不能清晰触摸到血管边缘时，可将人造血管捏起，使其高于皮肤，有利于提高穿刺的成功率。 2.4.3 穿刺失败的处理：可将穿刺失败的内瘘针留置于原处，动脉取远心端，静脉取近心端，在人造血管上另行穿刺，否则易导致瘘肢的自体静脉狭窄，而影响血液循环【4】。局部如有血肿，可立即给予指压、冰敷，24小时后可用喜疗妥按摩或用土豆片贴敷。 2．5 拔针及止血 拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球压迫穿刺点，指压止血30分钟左右。压迫点在人造血管进针处，注意不要在拔针过程中加压，要在拔针后立即加压，以免穿刺针斜面划伤血管。压迫时间不宜过长，力量适中，以能触及近心端人造血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，压迫时间过长易致血栓形成【5】。 2．6并发症的观察及护理 2.6.1 人造血管内瘘血栓形成的护理 血栓形成的发生率为9%-19.8%，是人造血管内瘘失功最常见的原因【1】。 发生内瘘闭塞，原因主要与内瘘狭窄、血液黏稠度高、低血容量，低血压、止血按压过度，包扎过紧有关。人造血管管壁厚、硬，尤其是位置较深者，触摸搏动不明显。我们要教会患者或家属使用听诊器，以便及早发现内瘘杂音减弱或消失。此例患者在人造血管术后第3 个月时发生内瘘闭塞，其原因是血压低、肥胖及睡觉压迫所致。听诊发现内瘘杂音消失后立即溶栓处理，选用5.5 号头皮针在吻合口动脉端有杂音处逆血流穿刺，针尖穿过血栓直达有杂音的部位，给予生理盐水20ml+尿激酶25万单位 10ml/h 泵入；仍然没有杂音或较弱时，上述药物同样剂量和方法再