医疗器械注销申请表.doc

受理编号：第　　　　号 《医疗器械经营企业许可证》注销申请表 企 业 名 称 法定代表人（企业负责人） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 受理单位：新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局 （收到申请日期 ） 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制 填表说明 一、申请企业应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，不得涂改。 二、其他申报资料或者证明文件，随本表一并报送（详见“实施《医疗器械经营企业许可证管理办法》规定”）。 三、填表注意事项： （一）“申请人”应填写企业名称。 （二）企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。 （三）本表所列各项内容填写不下时可另附页。 （四）本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章，复印件还应标注“与原件相符”。 （五）申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录、页码并按顺序装订成册。 四、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。 企业名称 营业执照 注册号 许可证编号 发证日期 有效期 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业 负责人 质量 管理人 经营范围 注销情况说明 股东（合伙人） 签名 《医疗器械经营企业许可证》注销审批表 经办人 意见 根据企业申请，依据《医疗器械经营企业许可证管理办法》第三十二条规定，建议注销 的《医疗器械经营企业许可证》。 签字： 年 月 日 处领导 审核意见 签字： 年 月 日 局领导 审批意见 签字： 年 月 日 备注