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血液透析患者与缺血性心脏病 海军总医院 周春华 缺血性心脏病是血液透析患者主要的并发症及死亡原因之一。据统计资料显示，在美国3399例开始血液透析治疗的患者40.8%已有缺血性心脏病。患心肌梗死的透析患者一年死亡率为59%，两年死亡率为73%。在加拿大822例开始血液透析患者心绞痛、心肌梗死的发生率分别为21%、18%。北京市血透质控中心2007年度报告，在有统计资料的2969例在透患者中，进入血透时合并缺血性心脏病的比例为43.3%；2007年新入患者中，进入血透时合并缺血性心脏病的比例为39.3%。 一、血透患者发生缺血性心脏病的危险因素 1、传统危险因年龄糖尿病高血压血脂非传统危险因205例维持性血液透析患者进行横断面的研究，发现血钙磷水平是冠状动脉钙化的独立危险因素。 血浆同型半胱氨酸（HCY）增高 1969年，McCully首次提出高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化和冠心病的一个危险因素。最近的一些研究表明，即使轻度的HCY水平增高也会严重损害血管内皮细胞功能和随之带来的冠状动脉血流受损。发现冠状动脉血流缓慢的患者其血浆HCY水平比对照组显著增高。表明HCY水平的升高在冠状动脉血流缓慢的病理机制方面可能起到了重要作用。升高的HCY水平也被认为是CVD的独立危险因素。 甲状旁腺功能亢进 氧化应激 3、透析相关的危险 血透病人往往由于透析不充分或透析间期入量过多，造成钠水潴留，容量负荷过重。而血液容积透析病左心室大小直径有着直接的关系。钠盐及体液容积增加造成左心室扩大心搏出量增加外围血管阻力增加红素的用使用红素红素增加血液粘稠度增加血液容积刺激内皮素的生成增加对内皮细胞衍生物的反应造成血管内皮功能不良，以及直接使血管收缩。105例准备接受肾移植的血透患者研究发现，在38例冠心病患者中，仅有9例出现相应的临床症状。另外，在血透过程中发生的急性冠脉综合征也往往被当作其他并发症而漏诊。 2、心电图常呈非特异性改变 由于血透患者常合并电解质紊乱、高血钾、左心室肥厚和尿毒症性心包炎等，往往造成心电图缺血性S-T段改变误诊。 3、侵入性检查的应用受到限制 冠状动脉造影是确定冠心病是否存在及其严重程度的最可靠指标。但是在血透病人中，由于患者病情较重，风险较高，使应用受到限制。 三、血透患者早期诊断缺血性心脏病的预测指标 1、血透期间的S-T段改变 血透期间出现的S-T段改变对透析患者的缺血性心脏病有较好的预测价值。Nakamura对61例因心脏症状住院的长期血液透析发现血透中S-T段压低在有冠心病和无冠心病患者中是不同的。18S-T段压低（大于1.0mV），后经冠脉造影等检查证实为冠心病，且在随访的过程中这些患者均出现了心脏病发作21例(40%)出现了心脏病发作阳性S-T组在心脏病发作后的存活情况明显差于阴性组。血透中S-T段压低诊断的一种安全有效的手段。T 肌钙蛋白T被认为是HD患者缺血性心脏病诊断的较特异指标和死亡率的独立预测指标。Radovan对90例肌钙蛋白T异常的透析患者进行了随访研究，21例肌钙蛋白T＞0.1g/L的患者中有13例死于冠心病，他们的肌钙蛋白T水平显著高于那些存活者，与死亡率有着显著的相关性。肌钙蛋白水平高的患者颈动脉内膜中层厚度也显著增高，几乎都有动脉硬化斑块形成，显著增高的患者其斑块形成的数目也相应增高。另有研究表明肌钙蛋白T的预测价值是独立于炎症，残余肾功能，心室肥厚和心功能障碍以外的。 3、冠状动脉钙化评分 钙磷代谢紊乱导致了血透患者的血管钙化、冠状动脉钙化，随着冠状动脉钙化评分的增高，缺血性心脏病的发病率也逐渐增加。冠状动脉钙化评分是一个相当显著的独立预测因子，评分在11–100AU时风险比为5.4；在101–400AU时风险比为10.5；在401–1000 AU时风险比11.9；在1000AU以上时风险比为19.8。评分翻倍，心脏事件的发生率则增加32%。 4、核素心肌显像 已有用于血透患者缺血性心脏病诊断的报道。核素显像阴性者心血管并发症发生率低，其阴性预测值达98%，所以可作为缺血性心脏病的筛选检查。 5、多巴胺负荷超声心动图检查 因其不依赖运动耐力且有较高的敏感性和特异性，故更有助于血透患者缺血性心脏病的诊断。研究报道应用二维超声心动图结合多巴胺负荷试验检查97例ESRD患者，对12个月内死亡或心血管事件的预测敏感度为95％，特异度为86％。 我们要注重提高对血透患者缺血性心脏病的早期诊断水平，以改善血透患者 的预后。