输尿管软镜在泌尿外科的应用 杨嗣星 精简版 Mod1.ppt

新技术 孙颖浩自行设计的新型末端可弯曲的输尿管硬镜与常规输尿管软镜对比治疗肾盏结石 两组病例各30例，为单个肾盏结石（≤15mm），均进行钬激光碎石术 常规输尿管软镜组手术时间较新输尿管镜组明显增加（26.7 vs16.1min）,两组平均结石排净率无明显差异（分别为73.3% 和66.7%），并发症无明显差异 结合了输尿管硬镜和软镜的优点，治疗尿路结石安全、有效，特别适合于较小肾盏结石的微创治疗 未来展望 输尿管机器人的发展应用 新型碎石取石系统的开发 结论 输尿管软镜钬激光治疗肾脏结石安全、有效、恢复快。 综合患者意愿、结石取净率、手术时间、次数考虑，软镜碎石术的适应症可以拓展至2.5cm甚至3cm。 软镜碎石术在肾脏结石治疗中的地位将日益重要。 * X线监视下的定位方法 激光碎石的方法 输尿管软镜的耐用性 Traxer O. et al, Urology, 2006;68:276-9 降至50%左右 270°→208° 270° → 133° Karl Storz 软镜 灌注流速 腹侧最大偏转角度 背侧最大偏转角度 使用50次以后 软镜的使用寿命 Monga M, Best S. Durability of flexible ureteroscopes: a randomized, prospective study. J Urol. 2006 Jul;176(1):137-41. 延长输尿管软镜寿命的方法 合理的消毒方式 输尿管镜鞘的使用 输尿管软镜并发症 预防 病例选择 术前了解输尿管走行 预置导丝 荧光屏监视 发现穿孔/撕脱—停止手术 并发症 穿孔、假道、 撕裂、狭窄、 感染、大出血 发生率：5% 输尿管软镜并发症的治疗 穿孔及假道：输尿管支架管引流/肾造瘘/手术 撕脱：手术(输尿管再植/输尿管-输尿管吻合/肠管代输尿管/自体肾移植/肾切除) 输尿管狭窄：气囊扩张/输尿管内切开/经皮肾镜/输尿管再植/输尿管-输尿管吻合/肠管代输尿管/自体肾移植/肾切除 输尿管软镜在泌尿外科的应用 输尿管软镜技术的适应证 上尿路疾病的诊断 来源于上尿路血尿的定位诊断 尿脱落细胞学检查阳性的定位检查 造影检查中的充盈缺损 上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访 上尿路狭窄或梗阻 不明原因的肾绞痛 小儿输尿管检查 输尿管软镜技术的适应证 上尿路疾病的治疗 上尿路结石：输尿管上段结石和肾盂肾盏结石（指南1.5cm，目前观念正逐步扩展至2.5cm ） 上尿路新生物的治疗：体积小的、表浅的上尿路低分级、低分期的移行细胞癌 上尿路狭窄的治疗：直视下扩张输尿管或用激光切开狭窄部 输尿管软镜技术的禁忌证 泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等严重并发症 尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入 有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，并易造成输尿管穿孔等并发症 多为相对禁忌证 应用之一：上尿路疾病诊断 输尿管软镜行输尿管肾盂镜检 注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果 检查时同时配合造影可避免遗漏肾小盏的观察 怀疑上尿路TCC时应避免灌注液压力过大而使集合系统过分膨胀 软镜进入各小盏时可同时抽取各盏尿液作细胞学的检查或培养 软镜下的组织活检可采用软质活检钳或套篮，使用套篮时须将活检部位包于篮内 输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物 内镜处理上尿路的移行细胞癌必须是不适合行传统开放方法根治的病例 软镜只是用在硬镜无法处理的近端上尿路 软镜下看清病灶的大小和位置，结合钬激光从病灶的周围开始烧灼，边烧灼边止血，最后将整个病灶完全清除；大病灶，可分次烧灼 使用钬激光较电灼好：止血效果好；钬激光尖端发射，操作较电灼容易；钬激光脉冲的特性便于清除手术野的组织，使肿瘤与周围组织更易分清 需要强调的是内镜处理TCC的随访应是强制性，定期、规范的随访应作为治疗的一部分 电子输尿管软镜及窄带影像技术在诊断上尿路移行细胞癌中的应用 Arch Esp Urol. 2011 Jan-Feb;64(1):3-13. 采用输尿管软镜对特定病例的非浸润性上尿路尿路上皮癌进行诊断、治疗（钬激光切除）及随访具有一定的疗效 应用之二：上尿路结石的治疗 输尿管软镜钬激光碎石术 同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光 钬激光的粗光纤，碎石功率大，但硬度大，可弯曲度小，适用于肾盂或肾中上盏结石患者；细光纤，可弯曲度大，适用于肾下盏结石患者 插入光纤时必须使输尿管镜保持0°,避免损伤软镜，光纤顶端需外伸2~3mm，看清结石位置后，调节软镜的弯曲度，使光纤末端直抵结石 由于输尿管软镜只有一个工作通道，管腔较细，术中应避免出血，以免影响视野；小的出血点应及时用激光止血 输尿管软镜钬激光碎石术 术中应逐步调整功率，由小到大，以求最佳碎石、汽化、切割效果（1 Joule and 8 Hertz） 使用软