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胸痛待查--气胸 镇江市第一人民医院 阳韬 胸痛的定义 Chest Pain 定义：胸痛是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。 胸痛是内科最常见的病症。有资料显示以胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。 2 胸痛概述 胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。 3 胸痛的误诊 国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，近3％在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 5 在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。 胸痛诊断基本思路 病史、体格检查、辅助检查（心肌标志物、ECG、胸片、CT、CTA、MRI等） 区分危机生命的胸痛系心源性（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死）或非心源性（主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸） 判断危险度：A 筛选可能危及生命的高危患者； B 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。 处理流程 气胸（ pneumothorax ） 2018-1-16 10 概述 气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。 气胸是内科常见的急症之一，其发病率约5-46/10万，男性多于女性。 起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。 气胸分类 自发性气胸 SP 原发（特发）性气胸 PSP 继发性气胸(COPD、肺结核等） SSP 外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性） 特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸 临床分型 单纯性（闭合性）气胸 交通性（开放性）气胸 张力性（高压性）气胸 诱因 常见发病年龄为10-30岁瘦高男性，男女比例约为6:1，左侧多于右侧； 与PSP相比，SSP有较高的致残率和病死率； 气胸的发生于体力活动的轻重并不完全一致。 临床评估 PSP的临床表现通常较轻微，但SSP则相反，气胸程度可能不大，担保症状往往比较重； 严重的呼吸困难往往预示着张力性气胸的发生； PE可见：患侧胸部触诊语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊示呼吸音减弱或消失； 动脉血气分析提示：75%患者出现PaO210.9KPa ，SSP患者中更容易出现低氧血症（PaO27.5KPa）或二氧化碳潴留； 张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。 影像学检查 X线检查是诊断气胸最可靠的方法，标准立位吸气相可作为判断气胸的首要诊断措施。 部分疑难病例可考虑采用CT扫描。 立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示） 纵膈结构向右偏移（黑色箭头所示），不应将萎陷的肺 (L) 误认为肺门肿块（白色箭头为脏胸膜线）。 纵膈移位意味着应该评估该患者的张力性气胸临床指征 。 右胸壁和颈部存在的广泛皮下气肿（箭头所示） 局限性右侧基底气胸胸片 局限性左侧基底气胸胸片 胸部 CT 扫描显示存在广泛的肥大泡，不存在气胸（箭头 = 胸片上看到的左侧大疱） 气胸大小 于肺门平面引水平线观察肺的边缘至胸壁距离是否大于2cm，以此来推算气胸“大小”程度； 精确计算气胸压缩大小仍需要通过CT来完成 PS：2cm的压缩线距离大约为50%的气胸压缩体积。 鉴别诊断 慢性阻塞性肺病（COPD） 支气管哮喘 急性肺栓塞 急性心肌梗塞 巨型肺大疱与肺囊肿 Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2