双腔起搏器植入技术的关键与思考PPT.ppt

双腔起搏器植入技术的 关键与思考 南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 廖铭扬 起搏系统的进展 起搏系统由脉冲发生器（起搏器）和 电极导线组成。 ? 起搏器的发展经历了由体外佩带至植入 体内；定频起搏器、可程控起搏器、频 率适应起搏器、双腔起搏器、自动夺获 起搏器、三腔双室同步起搏、ICD、IAD… ? 电极导线的发展也经历了由心外膜电极、 心肌电极 、心内膜电极 ；单极、双极、 多极 ； 含激素电极、 主动定位电极、 被动定位电极… 起搏手术的术前思考 如何准备好一次起搏手术 ， 我认为 术前应该把它当作是一次战役 ， 术前要 做到‘知已知彼，百战不殆’，而且起搏 手术又是一种特殊的‘技艺’，既是‘技术’，又是‘艺术’，医者应持有‘剑胆 琴心’，坚韧地，忘我地、细致的救治病 人于危难之中。 术前周全的思考有助于手术操作的平稳、有序；术中严谨规范操作才可能确保手术 顺利、成功；术后定期随诊也不能忽视。 术前思考 ? 认真严谨掌握适应证： ? 病史（ 适合否？合并症？）； ?症状与药物（黑矇） ?ECG、Holter… ?二维彩超、胸片… ?起搏模式、型号、电极类型及接插件 （首次、更换、升级）… 术前思考 ? 手术策略： ? 病情危重曾有晕厥或长R-R＞5秒，应先 作临时起搏，以免术中发生险情或意外； ? 起搏器更换、升级的病人有无依赖起搏, 未能从以往病史及随访资料获悉者，可 试作程控：50/40/30ppm，若仍依赖起搏， 则应先作保护性临时起搏； 电极导线的插入径路 ①头静脉切开（约1/5能插入两根 导线），或头静脉+锁骨下静脉穿刺； ②穿刺锁骨下静脉外侧段（腋静脉）； ③穿刺锁骨下静脉内侧段； ④颈内静脉穿刺、颈外静脉切开 较少用。 ?首选头静脉切开 首选头静脉的优点： ①并发症少：避免气胸、血胸误伤锁骨下动脉… ②为自己或第二次手术者留下另一次手术 径路。 ③为患者节约费用。 ?首选头静脉切开 术前观察肱静脉与 肘前静脉可预测头静脉 粗细。 在体表胸大肌与三角 肌之间可摸到一条肌间 沟，在此沟的内侧段作 一个 4-5cm 弧形切口， 弧的最高奌至胸锁关节 的连线应与胸骨中线成 90°（为头静脉插入失 败时好在切口内刺）。 头静脉 锁骨下静脉 弧形切口 ?首选头静脉切开 头静脉通常在胸大肌与三角肌之间的脂肪 沟内，此处两者肌纤维走向明显不同，钝性分 离脂肪沟即可显露出头静脉。 头静脉 三角肌 胸大肌 弧形切口 ?头静脉切开 在插入电极进程中，由于头静脉和锁骨下静脉 交汇处有一定夹角，少数患者电极在此受阻，此时 可试推或拉术侧上臂，使肩锁关节受牵扯，改变两 静脉的夹角，往往能使电极通过（约30-40%能插入 一根、20-30%能插入二根电极）。 锁骨下静脉 弧形切口 头静脉 推 拉 ?锁骨下静脉穿刺 ★注射器吸1-2cc盐水排出气泡负压进针； ★ 左肺尖比右肺尖高，左侧穿刺要小心； ★ 多数患者锁骨下静脉正好通过锁骨与第一肋的交叉间隙 （画○处），可在此穿刺成功； ★锁骨下动脉在静脉的后上方，注意穿刺进针方向别太深太高。 ○ 颈内静脉 锁骨下静脉 锁骨 第一肋 锁骨下动脉 肺尖 ?锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺，在切口内穿刺 比体表穿刺要安全（进针角度可小、 不易误伤锁骨下动脉），X线透视下 比不透视穿刺更安全（ 可朝向锁骨 与第一肋交叉处穿刺， 特别是已有 一根电导线插入时）。 A.胸廓与锁骨形态正常者，选取锁骨 中点下方约1cm为穿刺点（针尖刺 入血管点，下同）； B.桶状胸前后径增大者，穿刺点应偏 向锁骨中线内侧1cm； C.扁平胸锁骨向前弓形突出者，穿刺 点应选在锁骨中线外侧约2～3cm。 ?颈内静脉穿刺 ★右颈内V.进入易到达右心室（右胸切口），但我们多采用 左胸切口； ★颈内V.穿刺以中位法较安全，且易操作：从锁骨与胸锁乳 突肌两肌支围成的三角形